La modulistica

Modulistica

All'interno di questa sezione è inserita tutta la modulistica in uso all'interno della Asl 2, divisa per servizi. La modulistica è facilmente scaricabile: per utilizzarla è necessario stampare il modulo e compilarlo in ogni sua parte.

Ufficio relazioni con il pubblico (Urp):
Delega per reclamo [file.rtf]
Modulo reclamo 2017 [file.rtf]

Ospedale
Modulo per la richiesta della cartella clinica [file.pdf]
Modulo per la richiesta della cartella clinica [file.doc]
Modulo di delega per la richiesta della cartella clinica [file.pdf]
Modulo di delega per la richiesta della cartella clinica [file.doc]
Dichiarazione sostitutiva di certificazione - Modulo di delega [file.pdf]
Dichiarazione sostitutiva di certificazione - Modulo di delega [file.doc]
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' [file.pdf]
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' [file.doc]

Farmaco-Vigilanza
Per il cittadino:
Scheda di segnalazione elettronica per sospetta reazione avversa [file.rtf]
Scheda di segnalazione cartacea per sospetta reazione avversa [file.pdf]
Per gli operartori sanitari
Scheda di segnalazione elettronica per sospetta reazione avversa [file.rtf]
Scheda di segnalazione cartacea per sospetta reazione avversa [file.pdf]

Dipartimento di Prevenzione
Modulo di richiamo degli Osa [file.pdf]

Servizio Igiene alimenti e nutrizione (Sian)
Moca - Comunicazione ai sensi dell’art. 6, del D. lgs. n. 29/2017 [file.rtf]

Gli alimenti
L'autocertificazione - D.Lgs. 194/2008

Le Acque
Procedura per il rilascio del parere sull’idoneità delle aree di salvaguardia per utilizzo acque superficiali e sotterranee da destinarsi al consumo umano [file.pdf]
Richiesta parere [file.rtf]
Modulo E 14 [file.pdf]

I prodotti Fitosanitari
Procedura per il rilascio e il rinnovo del certificato di abilitazione alla vendita dei prodotti fitosanitari [file.pdf]
Richiesta rilascio certificato di abilitazione alla vendita dei prodotti fitosanitari [file.rtf]
Richiesta rinnovo certificato di abilitazione alla vendita dei prodotti fitosanitari [file.rtf]
Domanda di partecipazione al corso Laore per il rilascio dei certificati di abilitazione alla vendita dei prodotti fitosanitari [file.rtf]
Domanda di partecipazione al corso Laore per il rinnovo dei certificati di abilitazione alla vendita dei prodotti fitosanitari [file.rtf]

Servizio Veterinario
Anagrafe canina
Anagrafe canina: Cessione [file.pdf]
Anagrafe canina: furto o smarrimento [file.pdf]
Anagrafe canina: notifica morte [file.pdf]
Anagrafe canina: ritrovamento [file.pdf]
Anagrafe canina: variazione domicilio [file.pdf]

Aziende suinicole
Richiesta sopralluogo per ripopolamento [file.rtf]
Richiesta sopralluogo per nuova azienda [file.rtf]

Attività di specialistica ambulatoriale:
Fluoroangiografia e Angiografia - informazioni e consenso [file.pdf]

Distretto
Assistenza Integrativa e Protesica
Domanda per la richiesta di ausili e presidi [file.pdf]
Modulo per prescrizione di ausili per Medici Specialisti [file.pdf]
Modulo di prescrizione specialistica di presidi per Medici Ospedalieri [file.pdf]
Modulo di prescrizione di presidi e ausili per Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta [file.pdf]

Sezione aggiornata il 15.11.2017