Spett.le	Agenzia 
LAORE Sardegna
Via Caprera, 8
09123         Cagliari	

Competenza UOTT n°
(riservato all’ufficio)	Sportello Unico Territoriale di:
indicare dove si intende effettuare la formazione
(Campo obbligatorio da compilare)	

Oggetto:
Domanda di partecipazione alle iniziative formative abilitazioni utilizzo prodotti fitosanitari.
1° rilascio dei certificati di abilitazione alla vendita dei prodotti fitosanitari.
(D.L.gs 150/2012 – D.G.R. n. 52/16 del 23/12/2014)

Il sottoscritto/a		nato/a  a		Prov.		

il		Domicilio/Residenza:		Prov.		

Via		CAP		Cell./tel	(°) 	

Codice fiscale		e-mail	(°)	

 Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)	(°)	
In possesso di uno dei seguenti titoli:
diploma  o  laurea  in  discipline  agrarie,  forestali,  biologiche, ambientali,  chimiche,  mediche  e  veterinarie.	

Rilasciato da:		il		

(°) obbligatorio indicare almeno uno di tali elementi.

DICHIARA:
­	Che i dati e le dichiarazioni sopra riportati, sono resi ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i., con la consapevolezza: delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 dello stesso D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e, della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75 dello stesso D.P.R. 445/2000;
­	Si comunica che i dati contenuti nella presente nota, verranno trattati dall’Agenzia Laore Sardegna, ai sensi dell’articolo 24 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n° 196.

CHIEDE:
di poter partecipare a specifici corsi, ovvero, a specifiche iniziative formative, organizzate dall’Agenzia Laore, utili per:

il 1° rilascio del certificato abilitazione alla vendita ai sensi del comma 2 articolo 8 del decreto legislativo del 14 agosto 2012 n° 150 e secondo le prescrizioni del piano d’azione nazionale.
li, ___________________________

Il Richiedente

_________________

Il sottoscritto altresì, prende atto che la convocazione per la partecipazione all’attività formativa gli sarà recapitata a scelta tra una delle seguenti modalità: (*)
•	Tramite sms al numero di cellulare sopra indicato
•	Posta elettronica all’indirizzo e-mail sopra indicato
•	Posta elettronica certificata all’indirizzo PEC sopra indicato
(*) barrare la casella che interessa

Il sottoscritto, inoltre, prende atto che, nel caso di mancata presentazione al corso dopo due avvisi di convocazione recapitati secondo la modalità sopra indicata la richiesta dovrà essere ripresentata.

li, ___________________________

Il Richiedente

__________________

Allega: 	fotocopia documento riconoscimento in corso di validità.