Title: 1
Author: Cabras Franca

ALLEGATO N.1/B  al Disciplinare di Gara

DICHIARAZIONE UNICA  : DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA

allegata all’istanza di partecipazione alla procedura aperta per la  fornitura di dispositivi medici monouso per emotrasfusione ed ematologia per i Centri Trasfusionali della ASL N.2.

All’AZIENDA SANITARIA LOCALE  N. 2 
Via Caduti del Lavoro n. 35
07026 OLBIA

	Il sottoscritto ____________________________________________________           nato a
______________________________________il______________________________, Residente a_____________________________ C.A.P. _______ Via _______________________ n° ______ in qualità di Legale Rappresentante/Procuratore  dell’impresa___________________________________                        C.F.______________________________ P.Iva ______________________________ con sede legale
in Città _______________________ C.A.P. _________ Via_________________________________ 
n° _____ che partecipa alla gara in oggetto in qualità di
________________________________________________________________________________
(Impresa singola, Capogruppo/Mandante/Consorzio/ Consorziata affidataria dell’esecuzione del servizio)

in nome e per conto dell’Impresa partecipante, consapevole della responsabilità penale che assume in caso di mendace dichiarazione, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, ovvero secondo la legislazione vigente nello Stato estero di residenza, sotto la propria responsabilità,

DICHIARA
Situazione personale degli operatori,  requisiti di ordine generale e idoneità professionale

• 	in relazione ai requisiti di ordine generale ai sensi dell’art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006, di non incorrere in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi, così come indicati alle lettere a) b) c) d) e) f) g) h) i) l) m) dell’art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e successive modifiche e integrazioni;

• 	che non esistono rapporti di collegamento e/o controllo di cui all’art. 34 comma 2 del D.Lgs n° 163/2006 con altre imprese che hanno presentato istanza di partecipazione alla gara e che l’offerta è formulata esclusivamente per proprio conto, senza alcuna forma di collegamento (di diritto o di fatto) con altre imprese partecipanti alla procedura di gara; 

• 	l’inesistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 36 comma 5 del D.Lgs. n° 163/2006 relative al divieto di partecipazione alla medesima procedura di affidamento del consorzio stabile e dei consorziati; 

• 	l’inesistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 37 comma 7 del D.Lgs n° 163/2006 al divieto di partecipazione alla medesima gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti, ovvero al divieto di partecipare alla stessa gara anche in forma individuale;

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 	di essere in regola con le norme e le procedure previste dalla Legge n. 68/99, che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;

oppure

 	di non essere tenuti all’applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ;

• 	che, al fine dei requisiti di idoneità professionale, ai sensi di quanto disposto dall’art. 39  comma 1, del D. Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii., l’impresa è regolarmente iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura competente per territorio, per prestazioni nel settore oggetto di gara con il N. .............…….………………….………….......... del Comune
	 di .............................................……………………………………;
	(in caso di cittadino di altro Stato membro non residente in Italia indicare l’iscrizione al Registro professionale o commerciale, secondo la legislazione vigente nello Stato estero di residenza, ai sensi di quanto disposto dall’art. 39, commi 2 e 3, D. Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii.,
…………………………………………………………………….............................................................

 Capacità economica-finanziaria

•	 in relazione alla capacità economico–finanziaria di cui all’art. 41, D. Lgs. n. 163/2006:

a)	ai sensi di quanto stabilito all’art. 41, comma 1, lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006 si dichiara che il fatturato globale dell’impresa negli ultimi tre esercizi è stato pari a :

	anno 2004..........................................................
	anno 2005..........................................................
	anno 2006..........................................................

b)	e che l’importo relativo alle forniture nel settore oggetto della gara per (indicare l’oggetto della gara) _______________________________________realizzati negli ultimi tre esercizi, è  pari a :

	anno 2004.............................................
	anno 2005....................................….....
	anno 2006............................................;

Capacità tecnica

•	 in relazione alla capacità tecnica e professionale, di cui all’art. 42 del D.Lgs. n. 163/2006 comma 1, lett. a) del D. Lgs. n. 163/2006, si dichiara che l'elenco delle principali forniture eseguite negli ultimi tre anni, con l'indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati, delle forniture stesse, è quello risultante dal prospetto allegato alla presente dichiarazione;

DICHIARA INOLTRE
• 	di accettare incondizionatamente tutte le clausole previste dal Capitolato, dal disciplinare e relativi allegati;

• 	di essere in grado in ogni momento di certificare tutti gli elementi innanzi dichiarati.

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Il sottoscritto appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili assunte in caso di dichiarazioni false o incomplete, altresì, consapevole che  questa A.S.L. effettuerà i dovuti controlli a campione sulle dichiarazioni prodotte, acquisendo la relativa documentazione secondo la legislazione vigente.

………………….., lì ……………………….
							IL Legale Rappresentante/Procuratore
							 (timbro e sottoscrizione in originale)
						…………………………………………..……

N.B. La dichiarazione sostitutiva deve essere presentata da ogni impresa facente parte del RTI o del Consorzio

DOCUMENTI DA ALLEGARE:
  FOTOCOPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’IN CORSO DI VALIDITA’;
  ELENCO DELLE PRINCIPALI FORNITURE RELATIVE AGLI ESERCIZI 2004-2005-2006;
  EVENTUALE APPOSITA CERTIFICAZIONE IN CUI VENGONO INDICATE ANCHE LE CONDANNE PER LE QUALI SI ABBIA BENEFICIATO DELLA NON MENZIONE.

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