Title: ALLEGATO “ xxx”
Author: ASL Olbia
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Cod. Appalto | Modello | Allegato | Fase | Tipo doc. | Tipo contr. | Tipo gara | Fascia importo | PAG
| | 007 | | | | P. APERTA | | 001
Descrizione: Il documento riporta LA DICHIARAZIONE DELL’OFFERENTE INERENTE IL RICORSO ALL’AVVALIMENTO. |

Spett.le
	A.S.L. N° 2
	O L B I A

PROCEDURA APERTA – APPALTO DEI LAVORI DI REALIZZAZIONE DEL II° LOTTO DEL NUOVO OSPEDALE CIVILE DI OLBIA (OT) 

DICHIARAZIONE DI RICORSO ALL’AVVALIMENTO
DEI REQUISITI TECNICO- ORGANIZZATIVI ED ECONOMICO – FINANZIARI DA PARTE DEL SOGGETTO OFFERENTE

il sottoscritto
nato a 									 il
C.F. 						residente a
in qualità di legale rappresentante di
con sede legale in
Via/Piazza                                                                                         n.
Tel.                                                                                        fax
P.IVA                                                                                  Codice Fiscale

consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci dall’art. 76 del DPR n. 445//2000 nonché consapevole di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo DPR, in caso di dichiarazione non veritiere,

D I C H I A R A

1)	caso di concorrente che si avvale di impresa stabilita in Italia o comunque in possesso di attestazioni SOA o ARA 
a) di avvalersi del seguente requisito:

ATTESTAZIONE (cancellare la dizione che non interessa) SOA / ARA categoria OG1 classifica (specificare)  _______________ | SI           NO

della ditta:
• esatta ragione sociale ...…............…............................…………….….........................................................
• sede legale ……............…..........…..…................................……………………….........................................
• numero telefonico……………….……………....………….………………………..……………………………..
• numero telefax ................…......…...........................................…………………….…...................................
• casella di posta elettronica (e-mail)..…......................................
.……………………......................
• numero di partita IVA .......………...…..………………….........………………………...…….........................
• codice fiscale .....................................…........…..................................…………………................................

b) di avvalersi del seguente requisito:

realizzazione di una cifra d’affari in lavori di cui all’articolo 18, comma 2, lettera b), del suddetto DPR 34/2000, conseguita nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, pari a  € (in cifre) _______________________________________________ 
(in lettere) ______________________________________________ 
(Si rammenta che detta cifra non deve essere  inferiore a tre volte la percentuale dell’importo complessivo dei lavori a base di gara di sua spettanza)

SI           NO

2) caso di concorrente che si avvale di impresa stabilita in altri stati aderenti all’Unione Europea 

Di avvalersi per i lavori dei requisiti (specificare quali con riferimento a categorie e classifiche ) _____________________________________ di altra impresa sotto specificata, che possiede i requisiti d’ordine speciale previsti dal DPR 34/2000, come da documentazione e dichiarazioni prodotte in altra parte della documentazione dall’impresa stessa | SI           NO

della ditta:
• esatta ragione sociale ...…............…............................…………….….........................................................
• sede legale ……............…..........…..…................................……………………….........................................
• numero telefonico……………….……………....………….………………………..……………………………..
• numero telefax ................…......…...........................................…………………….…...................................
• casella di posta elettronica (e-mail)..…......................................
.……………………......................
• numero di partita IVA .......………...…..………………….........………………………...…….........................
• codice fiscale .....................................…........…..................................…………………................................

DICHIARA ALTRESI’ 
CHE LA  DITTA  SUDDETTA  E’ IN POSSESSO DEI REQUISITI RICHIESTI IN ATTI DI GARA PER I CASI DI AVVALIMENTO  

(CANCELLARE QUANTO NON INTERESSA)

CHE L’IMPRESA APPARTIENE AL MEDESIMO GRUPPO DELLA SOCIETÀ OFFERENTE___________,  GRUPPO DENOMINATO _____________________, CAPOGRUPPO _____________________________ CON SEDE IN ___________________, NELL’AMBITO DEL QUALE IL LEGAME GIURIDICO ED ECONOMICO ESISTENTE TRA I DUE SOGGETTI È IL SEGUENTE _________________________________________________; 

DI AVERE INSTAURATO CON LA MEDESIMA UN RAPPORTO CONTRATTUALE COME DA CONTRATTO CHE VIENE ALLEGATO DALLA SOCIETA’ AUSILIARIA 

ALLEGA:
1)	 fotocopia di un valido documento d’identità del sottoscrittore;
2)  (EVENTUALE, DA ALLEGARE SE IL SOTTOSCRITTORE E’ PROCURATORE) copia originale o autentica della procura

Luogo e Data, ………………………
…………………….…………………………
(timbro e firma del legale rappresentante  della                 
   ditta concorrente)

PER PRESA VISIONE ED ACCETTAZIONE:
(firma del legale rappresentante della ditta avvalitrice)
	…………………….…………………………
	………………………………………………
	………………………………………………
(ripetere se necessario)