Title: ALLEGATO “ xxx”
Author: ASL Olbia
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Cod. Appalto | Modello | Allegato | Fase | Tipo doc. | Tipo contr. | Tipo gara | Fascia importo | PAG
| | 007A | | | | Procedura aperta | | 001
Descrizione: Il documento riporta LA DICHIARAZIONE DELSOGGETTO AUSILIARIO DELL’OFFERENTE INERENTE IL RICORSO ALL’AVVALIMENTO. |

Spett.le
	A.S.L. N° 2
	O L B I A

PROCEDURA APERTA PER L’APPALTO DEI LAVORI DI COMPLETAMENTO DEL POLIAMBULATORIO EX INAM IN TEMPIO PAUSANIA

DICHIARAZIONE DI RICORSO ALL’AVVALIMENTO
DEI REQUISITI TECNICO- ORGANIZZATIVI ED ECONOMICO – FINANZIARI DA PARTE DEL SOGGETTO OFFERENTE

il sottoscritto
nato a 									 il
C.F. 						residente a
in qualità di legale rappresentante di
con sede legale in
Via/Piazza                                                                                         n.
Tel.                                                                                        fax
P.IVA                                                                                  Codice Fiscale

Che è soggetto ausiliario dell’offerente _________________________________________________________________________________

consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci dall’art. 76 del DPR n.445/2000 nonché consapevole di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo DPR, in caso di dichiarazione non veritiere,

D I C H I A R A

- che l’impresa non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata o riunita in GEIE con altro offerente né si trova in una situazione di controllo ai sensi dell’art. 2359 del Codice Civile con una delle altre imprese che partecipano alla gara in qualsiasi forma;

- di impegnarsi a mettere a disposizione dell’offerente __________________________ e della  ASL 2 di Olbia, per tutta la durata dell’appalto, le risorse necessarie di cui è carente l’offerente in relazione ai requisiti di seguito precisati;

- (cancellare se si allega il contratto di cui al disciplinare di gara, punto 11,  “AVVALIMENTO”, comma 2, lettera f) in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto) che l’impresa appartiene al medesimo gruppo della società offerente___________,  gruppo denominato _____________________, capogruppo _________ con sede in ___________________, nell’ambito del quale il legame giuridico ed economico esistente tra i due soggetti è il seguente __________________________________________________________________________; 

relativamente ai requisiti di ordine generale
1)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
2)	che non è pendente, nei confronti di alcuno dei soggetti di cui al Disciplinare di gara,  paragrafo 3, Requisiti, prescrizioni e modalità di partecipazione alla gara di ordine amministrativo e tecnico, “soggetti ammessi”, alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 e che non sussiste rispetto a loro alcuna delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
3)	che, nei confronti dei soggetti di cui al Disciplinare di gara,  paragrafo 3, Requisiti prescrizioni e modalità di partecipazione alla gara d’ordine amministrativo e tecnico  non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, tra i quali i reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; 
4)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
5)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti da dati in possesso di pubblici organismi e/o pubbliche Autorità; 
6)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di prestazioni affidate dalla ASL 2 di Olbia; e di non aver commesso alcun errore grave nell’esercizio della propria attività professionale; 
7)	di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione dello Stato (indicare lo Stato in cui la ditta è stabilita) _______________________; 
8)	di non aver reso nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara;
9)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione dello Stato in cui la ditta è stabilita; 
10)	(se la ditta è stabilita in Italia) di essere in regola con le norme sul diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della  legge 12  marzo 1999, n. 68;
11)	di non avere subito alcuna sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;

DICHIARA INOLTRE
di possedere, in relazione a quanto  riservato dall’offerente nella apposita dichiarazione da questi presentata e sottoscritta congiuntamente, i seguenti requisiti tecnico-professionali ed economico-finanziari previsti dal disciplinare di gara (cancellare le parti che non interessano):
1) caso di impresa ausiliaria dell’offerente stabilita in Italia o comunque in possesso di attestazioni SOA o ARA 
ATTESTAZIONE (cancellare la dizione che non interessa) SOA / ARA categoria OG1 classifica (specificare)  _______________ | SI           NO

ATTESTAZIONE (cancellare la dizione che non interessa) SOA / ARA categoria OG11 classifica (specificare)  _______________ | SI           NO

2) caso di impresa ausiliaria dell’offerente stabilita in altri stati aderenti all’Unione Europea 

Di possedere per i lavori i requisiti (specificare quali con riferimento a categorie e classifiche ) _____________________________________ d’ordine speciale previsti dal DPR 34/2000 accertati, ai sensi dell’articolo 3, comma 7, del suddetto DPR 34/2000, in base alla documentazione che si produce secondo le norme vigenti nel paese d’appartenenza che è la seguente (specificare ed allegare): ____________________________________________________ nonché di possedere una cifra d’affari in lavori di cui all’articolo 18, comma 2, lettera b), del suddetto DPR 34/2000, conseguita nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, pari a  € (in cifre) __________________________ (in lettere) __________________________________________ (Si rammenta che detta cifra non deve essere  inferiore a tre volte la percentuale dell’importo complessivo dei lavori a base di gara di sua spettanza) | SI           NO

Si allega la seguente documentazione:
1)	 (per concorrenti stabiliti in Italia o che comunque la possiedono)  originale o copia conforme all’originale di attestazione SOA o ARA; 
2)	(per concorrenti stabiliti in altri stati aderenti all’Unione Europea) documentazione in base alla legislazione dello Stato in cui la ditta è stabilita attestante il possesso dei requisiti d’ordine speciale previsti dal DPR 34/2000,
3)	(se le due imprese non sono componenti del medesimo gruppo e quindi si è cancellata l’apposita dizione) originale o copia autentica del contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto;
4)	fotocopia di un valido documento d’identità del sottoscrittore;
5)  (EVENTUALE, DA ALLEGARE SE IL SOTTOSCRITTORE E’ PROCURATORE) copia originale o autentica della procura

Luogo e Data, ………………………
						 …………………………………………………………..
 					           (firma del legale rappresentante della ditta  avvalitrice)

Luogo e Data, ………………………
…………………….…………………………
(timbro e firma del legale rappresentante  della                 
   ditta concorrente)

 (ripetere se necessario)