Spett. le ……………………………………..

Il sottoscritto	
Nato a 									 il 	
C.F. 						residente a 	
in qualità di  legale rappresentante dell’impresa………………………………………………………………………………………………………	
con sede legale in 	
via                                                                                         n.	
tel.                                                                                        Fax	
P.IVA                                                                                  Codice Fiscale	

al fine di partecipare alla procedura aperta per l'esecuzione dei lavori di ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..,
sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 

dichiara, anche ove occorra sotto forma di dichiarazione sostitutiva DI CERTIFICAZIONE O d’atto di notorieta’

che le posizioni risultanti dal  casellario penale generale e dei carichi pendenti delle persone sotto indicate (specificare i nominativi e, a fianco, la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza e, se cessati negli ultimi tre anni, la data di cessazione) sono le seguenti:

Persona 1) _____________________________________________________________________________: posizione casellario generale penale ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________posizione casellario carichi pendenti penali: ________________________________________________________________________________
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Persona 2) _____________________________________________________________________________: posizione casellario generale penale ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________posizione casellario carichi pendenti penali: ________________________________________________________________________________
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Persona 3) _____________________________________________________________________________: posizione casellario generale penale ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________posizione casellario carichi pendenti penali: ________________________________________________________________________________
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Persona 4) _____________________________________________________________________________: posizione casellario generale penale ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________posizione casellario carichi pendenti penali: ________________________________________________________________________________
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Persona 5) _____________________________________________________________________________: posizione casellario generale penale ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________posizione casellario carichi pendenti penali: ________________________________________________________________________________
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Persona 6) _____________________________________________________________________________: posizione casellario generale penale ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________posizione casellario carichi pendenti penali: ________________________________________________________________________________
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Persona 7) _____________________________________________________________________________: posizione casellario generale penale ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________posizione casellario carichi pendenti penali: ________________________________________________________________________________
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Persona 8) _____________________________________________________________________________: posizione casellario generale penale ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________posizione casellario carichi pendenti penali: ________________________________________________________________________________
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Si rammenta che nelle certificazioni di cui sopra deve essere fatta espressa dichiarazione, se presenti dette misure, di:
A) essere stato sottoposto alla misura di prevenzione della sorveglianza speciale;
B) negli ultimi 5 anni, eventuale estensione nei confronti della persona dei divieti derivanti dalla irrogazione della sorveglianza speciale nei riguardi di un proprio convivente;
C) eventuali sentenze di condanna con il beneficio della non menzione nei certificati del Casellario giudiziario spediti a richiesta di privati, ovvero di irrogazione della pena su richiesta (patteggiamento);
D) se la autocertificazione venisse resa dal legale rappresentante della ditta con riferimento anche un soggetto cessato dalla carica, si rammenta di fare specifico riferimento al periodo temporale di validità della dichiarazione sostitutiva, che comunque dev’essere necessariamente estesa, per considerarsi valida, anche a quei casi di illeciti commessi durante la carica seppur contestati dall’Autorità Giudiziaria al cessato dopo la cessazione,poiché comunque l’ignoranza di tali eventi non potrebbe essere invocata a giustificazione di errate autocertificazioni che dovessero essere accertate in fase di controllo, con conseguenze anche sull’ammissibilità della ditta alla procedura di gara.

Si rammenta, inoltre:
1) che sono tenuti alla presente autocertificazione i seguenti soggetti, inclusi quelli cessati dalla carica nel triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara: il titolare e ogni direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; i soci ed ogni direttore tecnico se trattasi di società in nome collettivo o in accomandita semplice (per quest’ultima i soci accomandatari) ;  ogni amministratore munito di poteri di rappresentanza ed  ogni direttore tecnico, se trattasi di ogni altro tipo di società; 

2) che dette posizioni possono essere autocertificate dai singoli interessati (vedasi modello scheda 6), ovvero dal legale rappresentante della ditta (in questo caso con un’unica dichiarazione secondo il presente fac-simile), allegando fotocopia di un documento di identità personale in corso di validità del sottoscrittore.
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(firma di chi certifica) 
Allega fotocopia di un documento di identità personale in corso di validità.