Title: Spett
Author: Sig. Tore Budroni
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Cod. Appalto | Modello | Allegato | Fase | Tipo doc. | Tipo contr. | Tipo gara | Fascia importo | PAG
| | 006 | | | | Procedura aperta | | 001
Descrizione: Il documento riporta le dichiarazioni sostitutive rese dal legale rappresentante. |

Spett. le ……………………………………..

Il sottoscritto
Nato a 									 il
C.F. 						residente a
in qualità di …………………………………………………………..(specificare quale soggetto compreso tra quelli indicati al punto 6 di pagina 5  del disciplinare di gara, e, se cessato nel triennio antecedente il termine per il deposito delle offerte, la data di cessazione) dell’impresa…………………………………………………………………………………………….
con sede legale in
via                                                                                         n.
tel.                                                                                        Fax
P.IVA                                                                                  Codice Fiscale

al fine di partecipare alla procedura aperta per l'esecuzione dei lavori di ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..,
sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 

dichiara, anche ove occorra sotto forma di dichiarazione sostitutiva DI CERTIFICAZIONE O d’atto di notorieta’

che le proprie posizioni risultanti dal  casellario penale generale e dei carichi pendenti sono le seguenti: 

posizione casellario generale penale ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________posizione casellario carichi pendenti penali: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Si rammenta che nelle certificazioni di cui sopra deve essere fatta espressa dichiarazione, se presenti dette misure, di:
A) essere stato sottoposto alla misura di prevenzione della sorveglianza speciale;
B) eventuale estensione, negli ultimi 5 anni,  nei confronti della propria persona dei divieti derivanti dalla irrogazione della sorveglianza speciale nei riguardi di un proprio convivente;
C) eventuali sentenze di condanna con il beneficio della non menzione nei certificati del Casellario giudiziario spediti a richiesta di privati, ovvero di irrogazione della pena su richiesta (patteggiamento)
Si rammenta, inoltre:
1) che sono tenuti alla presente autocertificazione i seguenti soggetti, inclusi quelli cessati dalla carica nel triennio antecedente il termine di presentazione offerte previsto dal bando di gara: il titolare e ogni direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; i soci ed ogni direttore tecnico se trattasi di società in nome collettivo o in accomandita semplice (per queste ultime solo i soci accomandatari);  ogni amministratore munito di poteri di rappresentanza ed  ogni direttore tecnico, se trattasi di ogni altro tipo di società e consorzio; 

2) che dette posizioni possono essere autocertificate dai singoli interessati (secondo il modello scheda presente), ovvero dal legale rappresentante della ditta (in questo caso anche con un’unica dichiarazione, vedasi modello scheda 6/A ), allegando ad ogni dichiarazione fotocopia di un documento di identità personale in corso di validità del sottoscrittore.
_________________________________
(firma di chi certifica)
Allega fotocopia di un documento di identità personale in corso di validità.