Spett. le 
Azienda Sanitaria n. 2 Olbia

il sottoscritto
	
nato a								il 
	
in qualità di legale rappresentante dell’impresa

con sede legale in 
	
Via								n.
	
tel.								fax
	
P.IVA								Codice Fiscale

al fine di partecipare alla gara per l’affidamento dei Lavori ________________________________i __________________________________________________________________________________________________________________________________________,  sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
Dichiara
1) che i seguenti soggetti  sono cessati dalla carica nei tre anni antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara:

Nome/cognome	data di nascita	comune di nascita	carica ricoperta

				

				

Nome/cognome	data di nascita	comune di nascita	carica ricoperta

				

2) di non essere/essere a conoscenza, relativamente a tali soggetti, di sentenze di condanna passate in giudicato, ovvero decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero di sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per reati gravi ai danni dello Stato italiano o della Comunità europea che incidono sulla moralità professionale e per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 paragrafo 1 della direttiva 2004/18/CE;;

2-a (solamente se nel punto 2 il legale rappresentante ha dichiarato di essere a conoscenza di una delle suddette situazioni) che le situazioni di cui si è a conoscenza sono le seguenti: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3) l’impresa ha adottato le seguenti azioni di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata:

		

		

_____________________________________________
(firma del legale rappresentante)