Spett. le ……………………………………..

Il sottoscritto	
Nato a 									 il 	
C.F. 						residente a 	
in qualità di legale rappresentante dell’impresa ………….	
	
con sede legale in 	
via                                                                                         n.	
tel.                                                                                        Fax	
P.IVA                                                                                  Codice Fiscale	

al fine di partecipare all’asta pubblica per l'esecuzione dei lavori di ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..,
sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 

dichiara, anche ove occorra sotto forma di dichiarazione sostitutiva DI CERTIFICAZIONE O d’atto di notorieta’

A) di essere iscritto alla CC.I.A di________________________________ , al numero________, dalla data del___________________, con oggetto sociale:________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
che i nomi del/i legale/i rappresentante/i e di eventuali  titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatarie  IN CARICA sono i seguenti: (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza) 
1)______________________________________________________________________________2)______________________________________________________________________________
3)______________________________________________________________________________
4)______________________________________________________________________________
5)______________________________________________________________________________
6)______________________________________________________________________________
7)______________________________________________________________________________8)______________________________________________________________________________
9)______________________________________________________________________________
10)_____________________________________________________________________________
11)_____________________________________________________________________________
che i nomi del/i legale/i rappresentante/i e di eventuali  titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatarie CESSATI DALLA CARICA NEGLI ULTIMI TRE ANNI  SONO SPECIFICATI NELLA SCHEDA 2/B insieme agli eventuali provvedimenti dissociativi adottati dall’impresa nei loro confronti;

e che presso la CCIAA stessa nulla risulta ai fini dell’art. 10 della l. 31.05.1965 n. 575 e successive modificazioni.

B) 1) (nel caso di concorrente in possesso dell’attestazione SOA) 
 di essere in possesso dell’attestazione SOA per categorie e classifiche adeguate alle categorie ed agli importi dei lavori da appaltare, col numero  ____________, categoria _____ classifica __________________________________ categoria ________ classifica ______________________ categoria _____ classifica ________________________________ ED ALLEGA LA RELATIVA CERTIFICAZIONE (in originale o copia autentica);

2) (nel caso di concorrente in possesso dell’attestazione ARA) 
 di essere iscritto all’Albo Regionale Appaltatori di Opere Pubbliche della Regione Sarda (A.R.A.), ai sensi della L.R. Sardegna 8.08.2002, n. 14 (o di avere ottenuto ratifica della propria iscrizione nei modi prescritti dalla suddetta legge), per categorie e classifiche adeguate alle categorie ed agli importi dei lavori da appaltare, col numero di matricola ____________, categoria ______, classifica ______________________ categoria _________ classifica _____________________ categoria _____ classifica __________________________________ ED ALLEGA LA RELATIVA CERTIFICAZIONE (in originale o copia autentica);

3) (caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea) 
 attesta di possedere i requisiti d’ordine speciale previsti dal DPR 34/2000 accertati, ai sensi dell’articolo 3, comma 7, del suddetto DPR 34/2000, in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nel paese _________ nonché di possedere una cifra d’affari in lavori di cui all’articolo 18, comma 2, lettera b), del suddetto DPR 34/2000, conseguita nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, pari a _____________________ (non inferiore a tre volte la percentuale dell’importo complessivo dei lavori a base di gara di sua spettanza);

C) che nei confronti dell’impresa e di chi sottoscrive la presente dichiarazione (PER GLI ALTRI  LEGALI RAPPRESENTANTI E DIRETTORI TECNICI SI VEDA LA SCHEDA 2/A) non sussistono le cause di esclusione dai pubblici appalti previste dall’articolo 38 del D. Lgs. 163/06 e che l’impresa non ha forme di controllo ai sensi dell’art. 2359 del c.c. con altra impresa partecipante, anche quale consorziata o membra di A.T.I ; indica comunque le imprese nei confronti delle quali si trova in tali situazioni, che sono le seguenti (tale dichiarazione deve essere resa anche se negativa): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

D) dichiara che nei propri confronti (PER GLI ALTRI  LEGALI RAPPRESENTANTI E DIRETTORI TECNICI SI VEDA LA SCHEDA 2/A) negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; 

E) attesta l’inesistenza nei propri confronti (PER GLI ALTRI  LEGALI RAPPRESENTANTI E DIRETTORI TECNICI SI VEDA LA SCHEDA 2/A), di misure cautelari interdittive di cui all’art. 9 comma 2 lett. c) ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la pubblica amministrazione ai sensi del d. lgs. 231/2001; 

F) (cancellare la dizione che non interessa) 
1)	se trattasi di impresa con meno di 15 dipendenti o con un numero di dipendenti compreso tra 15 e 34 e che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, di non essere soggetta agli obblighi previsti dalla L. 68/99 in materia di diritto al lavoro dei disabili; 
2)	 se trattasi di impresa con più di 34 dipendenti o con un numero di dipendenti compreso tra 15 e 34 e che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, di essere in regola rispetto agli obblighi previsti dalla L. 68/99 in materia di diritto al lavoro dei disabili;

G)  agli effetti del comma 14 dell’art. 1 bis della l. 383/2001 e successive modificazioni, attesta l’inesistenza,  a carico della ditta, di piani individuali di emersione di cui allo stesso art. 1 bis della l. 383/2001 e successive modificazioni; 

H) Dichiara altresì quanto segue (fornire ogni ulteriore dichiarazione, informazione o specificazione eventualmente richieste dal bando e/o dal disciplinare e per la quale non siano stati previsti appositi spazi nelle schede da 1 a 5, indicando i documenti complementari eventualmente necessari ed allegati):________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________
(firma del legale rappresentante) 
IN IPOTESI DI ATI, CONSORZIO O GEIE QUESTA SCHEDA DEVE ESSERE COMPILATA DA CIASCUN PARTECIPANTE