Title: ALLEGATO “ xxx”
Author: ASL Olbia
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MODELLO ALLEGATO “4”: DICHIARAZIONE DELL’OFFERENTE INERENTE IL RICORSO ALL’AVVALIMENTO

                                                                                           Spett.le
	A.S.L. N° 2
	O L B I A

PROCEDURA APERTA - CENTRI DIALISI: APPALTO DI TIPOLOGIA “SERVICE”, SUDDIVISO IN 19 LOTTI, COMPRENDENTE LA FORNITURA DI BENI, L’EROGAZIONE DI SERVIZI E LA REALIZZAZIONE DI OPERE DI RISTRUTTURAZIONE DI LOCALI 

DICHIARAZIONE DI RICORSO ALL’AVVALIMENTO
DEI REQUISITI TECNICO- ORGANIZZATIVI ED ECONOMICO – FINANZIARI DA PARTE DEL SOGGETTO OFFERENTE

Il sottoscritto________________________________________________ nato a ______________

________________________________________il ____________________________ residente a 

_____________________________________  in Via __________________ _________________ n. ____ in qualità di Legale Rappresentante – Procuratore  – Titolare (barrare le opzioni che non ricorrono) della ditta concorrente:

• esatta ragione sociale ...…............…............................…………….….........................................................
• sede legale ……............…..........…..…................................……………………….........................................
• numero telefonico……………….……………....………….………………………..……………………………..
• numero telefax ................…......…...........................................…………………….…...................................
• casella di posta elettronica (e-mail)..….......................................……………………......................
• numero di partita IVA .......………...…..………………….........………………………...…….........................
• codice fiscale .....................................…........…..................................…………………...............................…
(ripetere se necessario)
consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci dall’art. 76 del DPR n. 445//2000 nonché consapevole di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo DPR, in caso di dichiarazioni non veritiere,

D I C H I A R A

(lotto n. 1)
1)	di avvalersi del seguente requisito 
realizzazione, negli ultimi tre esercizi di un fatturato globale di impresa non inferiore ad € 20.000.000,00; | SI           NO

2)	di avvalersi del seguente requisito 
realizzazione, negli ultimi tre esercizi di un fatturato specifico per forniture di attrezzature e beni di consumo per dialisi non inferiore ad  € 10.000.000,00. | SI           NO

3)	di avvalersi del seguente requisito 
possesso della certificazione SOA categoria OG1 CLASSIFICA II | SI           NO

4)	di avvalersi del seguente requisito 
possesso di attestazione ARA categoria OG1 CLASSIFICA III | SI           NO

5)	di avvalersi del seguente requisito 
possesso della certificazione SOA categoria OG 11 classifica II | SI           NO

6)	di avvalersi del seguente requisito 
possesso di attestazione ARA categoria OG11 classifica III | SI           NO

(lotto n. 2)
7)	di avvalersi del seguente requisito 
realizzazione, negli ultimi tre esercizi di un fatturato globale di impresa non inferiore ad €  5.000.000,00; | SI           NO
(lotto n. 3)
8)	di avvalersi del seguente requisito 
realizzazione, negli ultimi tre esercizi di un fatturato globale di impresa non inferiore ad €  3.500.000,00; | SI           NO

(lotto n. 4)
9)	di avvalersi del seguente requisito 
realizzazione, negli ultimi tre esercizi di un fatturato globale di impresa non inferiore ad €  2.000.000,00; | SI           NO

(lotto n. 5)
10)	di avvalersi del seguente requisito 
realizzazione, negli ultimi tre esercizi di un fatturato globale di impresa non inferiore ad € 5.000.000,00; | SI           NO

(lotto n. 6)
11)	di avvalersi del seguente requisito 
realizzazione, negli ultimi tre esercizi di un fatturato globale di impresa non inferiore ad € 2.000.000,00; | SI           NO

della ditta:
• esatta ragione sociale ...…............…............................…………….….........................................................
• sede legale ……............…..........…..…................................……………………….........................................
• numero telefonico……………….……………....………….………………………..……………………………..
• numero telefax ................…......…...........................................…………………….…...................................
• casella di posta elettronica (e-mail)..…......................................
.……………………......................
• numero di partita IVA .......………...…..………………….........………………………...…….........................
• codice fiscale .....................................…........…..................................…………………................................

DICHIARA ALTRESI’ 
CHE LA  DITTA  SUDDETTA  E’ IN POSSESSO DEI REQUISITI RICHIESTI IN ATTI DI GARA PER I CASI DI AVVALIMENTO  

(CANCELLARE QUANTO NON INTERESSA)

CHE L’IMPRESA APPARTIENE AL MEDESIMO GRUPPO DELLA SOCIETÀ OFFERENTE___________,  GRUPPO DENOMINATO _____________________, CAPOGRUPPO _____________________________ CON SEDE IN ___________________, NELL’AMBITO DEL QUALE IL LEGAME GIURIDICO ED ECONOMICO ESISTENTE TRA I DUE SOGGETTI È IL SEGUENTE _________________________________________________; 

DI AVERE INSTAURATO CON LA MEDESIMA UN RAPPORTO CONTRATTUALE COME DA CONTRATTO CHE VIENE ALLEGATO DALLA SOCIETA’ AUSILIARIA 

ALLEGA:
1)	 fotocopia di un valido documento d’identità del sottoscrittore;
2)  (EVENTUALE, DA ALLEGARE SE IL SOTTOSCRITTORE E’ PROCURATORE) copia originale o autentica della procura

Luogo e Data, ………………………
…………………….…………………………
(timbro e firma del legale rappresentante  della                 
   ditta concorrente)

PER PRESA VISIONE ED ACCETTAZIONE:
(firma del legale rappresentante della ditta ausiliaria)
	…………………….…………………………
	………………………………………………
	………………………………………………
(ripetere se necessario)