MODULO -PAGAMENTO/ESENZIONE TICKET DI PRONTO SOCCORSO-

COGNOME___________________________    NOME_____________________________________

C. F._________________________________

1) Qualora si sia già provveduto al pagamento  si prega di compilare i seguenti campi:
  ESTREMI DEL PAGAMENTO
	
  RICEVUTA

  N°---------------------------------------------

  DEL--------------------------------------------	
  N.B. è necessario allegare la copia della ricevuta di pagamento.	

2) Qualora si sia titolari di esenzione si prega di compilare i seguenti campi: 	

ESENZIONE
Dichiaro sotto la mia responsabilità di aver diritto all’esenzione  ai sensi della Legge 724/94 e successive modificazione per:
•	INVALIDITA' 
•	PATOLOGIA (esenzione totale)
•	INFORTUNIO SUL LAVORO

Altro--------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------

N.B. è necessario allegare la copia dell'attestato di esenzione.

Data_________________               Firma__________________________