Allegato n° 1
 FAC SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Al Commissario Straordinario
Azienda Sanitaria Locale  n° 2
Via Bazzoni Sircana 2 – 2A
07026 OLBIA 

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare alla pubblica selezione, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico di collaborazione di natura autonoma e professionale ad uno Psicologo specialista in Psicoterapia, con certificate competenze cliniche e/o formative in ambito della psicologia perinatale, in attuazione del progetto denominato “Prevenzione della depressione Post-Partum nel Distretto di Olbia”.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità,
		
DICHIARA:

•	di essere nato/a a _______________________ il ___________;
•	di risiedere nel comune di __________________ Prov. di _________ CAP _________                                                     via _________________________;
•	di essere in possesso della cittadinanza  italiana;
•	di godere dei diritti civili e politici dello Stato di appartenenza o provenienza;
•	di non aver riportato condanne penali e non avere procedimenti penali pendenti che impediscano la costituzione di rapporti di pubblico impiego ai sensi delle vigenti disposizioni ( in caso contrario il candidato deve indicare gli eventuali procedimenti penali pendenti di cui è a conoscenza);
•	di essere in possesso della Laurea in Psicologia conseguita nell’anno accademico _____________ presso l’Università di _______________________;
•	di essere iscritto all’Albo dell’Ordine degli Psicologi di _________________________                                    n. iscriz. _____________ sez.______, con annotazione come Psicoterapeuta;
•	di aver conseguito la Specializzazione in __________________ presso ___________________________ in data  ___________della durata legale di  anni _____ ;
•	di essere in possesso di competenze cliniche e/o formative in ambito della psicologia perinatale, acquisite presso ______________________ con sede in __________________                    dal ________ al ________;
•	di non essere stato destituito, dispensato o decaduto da precedente impiego presso la pubblica amministrazione o dispensato dall’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile;
•	di non avere cause ostative al rapporto di pubblico impiego;
•	di essere in possesso dell’idoneità fisica al posto da ricoprire senza alcuna limitazione specifica per la funzione richiesta dal posto in oggetto;
•	di accettare incondizionatamente le condizioni previste dal presente bando di selezione;
•	che l’indirizzo al quale devono essere fatte pervenire eventuali comunicazioni (ad eccezione di quelle relative alla convocazione al colloquio) è il seguente:

	PEC: __________________________________

o in alternativa,

	Sig./Sig.ra ___________________ via ______________________ CAP. _________                     Comune _______________________ Prov _______________ Tel __________________;

•	di concedere, ai sensi del D.lgs n. 196 del 30/06/2003 e s.m.i., il consenso al trattamento dei dati personali per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Allega alla presente i seguenti titoli e documenti:
a)	curriculum formativo professionale redatto in forma di autocertificazione (a pena di non valutazione) ai sensi dell’art.76 DPR 445/2000, datato, firmato;
b)	un elenco dei documenti e titoli presentati;
c)	autocertificazione, ai sensi del DPR 445/2000, mediante utilizzo degli appositi modelli allegati, dei requisiti specifici di accesso nonché di tutti i titoli che il candidato ritenga opportuni per la formazione della graduatoria di merito; 
d)	ai fini dell’ammissibilità alla presente procedura, copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità.

 Luogo, data ____________ 		     Firma per esteso del dichiarante ___________________

Allegato n° 2

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del D.P.R. 445/2000)

Il/Lasottoscritto/a_______________________________ nato/a ____________________________                    a _____________il__________ e residente a ___________________Via__________________n.___ sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, 
DICHIARA
(a titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva di certificazione in quanto presenti nelle ipotesi di cui all’art. 46 DPR 445/2000)
1.	di avere conseguito il seguente titolo di studio ____________________, in data _______, presso________
oppure
         2.  di avere partecipato al congresso (corso, seminario...ect) organizzato da _________________________ dal titolo ____________________________ in data _____________, dalla durata di ___________, in qualità di_______________________, con esame finale/senza esame finale.

Luogo, data ______________       Firma per esteso del dichiarante ________________

Allegato n° 3

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL' ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 del D.P.R. n. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a ………………………………………… nato/a  il  …………..…….....  a   …………………………….   e  residente in…………………….. via ……………………………………………, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, e che, qualora dal controllo effettuato emerga la  non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, 
DICHIARA
(da utilizzare per certificare tutti gli stati, fatti e qualità personali non presenti nel citato art. 46 DPR 445/2000 - ad esempio attività di servizio - specificando con esattezza tutti gli elementi e dati necessari per la valutazione. 
A titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà ).
•	Ente (pubblico - privato accreditato SSN o non accreditato SSN) _____________________________________ dal ________________________               al______________________in qualità di________________________________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) ______________________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________                per n. ore settimanali _________; Tutto ciò che si renda necessario, nel caso concreto, per valutare correttamente il servizio stesso __________________________________. 

Ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 761/79. 

.

Luogo, data __________________ Firma per esteso del dichiarante ______________

Allegato n° 4

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA’ DI CONFORMITA’  DELLA COPIA ALL’ORIGINALE
(art. 19 e art. 47 del D.P.R. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a …………………………………… nato/a  il  …………..……  a   ………………….   e residente in…………………….……. via ………………………, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000  e che, qualora dal controllo effettuato emerga la  non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, 
DICHIARA
che l’allegata copia:
(a titolo esemplificativo, si evidenzia che con la presente dichiarazione si può certificare la conformità all’originale di copia dei seguenti documenti)
a)	della pubblicazione dal titolo ______________________edita da _______________________                       in data ___________________, riprodotto per intero  da pag. ______a pag. ______ e quindi composta di n°______ fogli, è conforme all’originale in possesso di _________;

b)	del titolo di studio ___________________________ rilasciato da__________________________________ in data _____________ è conforme all’originale in possesso di ____________________________ .
Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto D.lgs  n. 196/2003  e s.m.i., per gli adempimenti connessi alla presente procedura di selezione.

Luogo, data ____________         Firma per esteso del dichiarante _________________