FAC-SIMILE DELLA DOMANDA

	AL DIRETTORE GENERALE
	dell'Azienda Sanitaria Locale N. 2  
	Via Bazzoni Sircana 2-2a 
 	07026 OLBIA

Il/la  sottoscritto/a .......................……………….., residente in……………………… (provincia di .......) Via/Piazza …….................................................  n° .……...., C.A.P………............, Tel …………........................., 
chiede
di essere ammesso/a a partecipare all’avviso di mobilità regionale ed interregionale, compartimentale ed intercompartimentale, per titoli e colloquio, per la copertura di n. ______ posti a tempo pieno ed indeterminato di Dirigente _________ nella disciplina di ___________________________ presso codesta Azienda Sanitaria Locale, come da avviso pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana –  IVª Serie Speciale – Concorsi ed esami.

A tal fine il/la sottoscritto/a dichiara,ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28/11/2000 n. 445 concernenti le dichiarazioni sostitutive di certificazione e dell’atto di notorietà, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del citato  D.P.R. per  dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi sotto la propria responsabilità dichiara :

1. di essere nato/a a ………………............... (prov. di ........) il ……………….;
2. di essere residente nel comune di  ………………………. Prov……………..;
3. di essere in possesso della Cittadinanza Italiana (ovvero, precisare il requisito sostitutivo) (a);
4. di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di …….................................….... (ovvero precisare il motivo della non iscrizione);
5. di essere in possesso del diploma di laurea in _______________  conseguito nell'anno accademico  ………..........., presso l’Università di ………………;
6. di essere in possesso della Specializzazione in 				 conseguita presso l’Università di 						;
7. di essere iscritto all’Albo dell’Ordine dei Medici della Provincia di 				 al n. 	  dal 			 a tutt’oggi;
8. di essere dipendente a tempo indeterminato presso____________________________________ in qualità di Dirigente Medico di………………………………………………………. dal …………  …………..con rapporto di lavoro a tempo pieno ovvero parziale, per n° ……………..ore settimanali;
9. di essere in possesso dell’idoneità fisica al posto da ricoprire senza alcuna limitazione specifica per la funzione richiesta dal posto in oggetto;
10. di non aver procedimenti penali in corso;
11. di aver superato il periodo di prova;
12. di non aver superato il periodo di comporto;
13. di non avere cause ostative al mantenimento del rapporto di pubblico impiego;
14. di accettare incondizionatamente le condizioni previste dal presente bando di mobilità;
15. che l’indirizzo al quale deve essere fatta pervenire qualsiasi comunicazione relativa al presente avviso è il seguente: ……………………………………………………………………………………….
16. di concedere, ai sensi del D.lgs n° 196 del 30/06/2003, il consenso al trattamento dei dati personali;
Ai fini dell’ammissione e della valutazione di merito, il sottoscritto allega un elenco dei titoli e dei documenti prodotti ed un curriculum formativo e professionale ambedue datati e firmati.

Data ....................……………	     				 (firma per esteso) ……………………………..

(Allegare copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità ex art. 38 D.P.R. 445/2000)
Note:a) i cittadini degli Stati Membri della CEE debbono dichiarare, altresì, di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di provenienza, ovvero i motivi del mancato godimento, nonché‚ di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del D.P.R. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a.................................nato/a a ………….............. il ....................... e residente a ................................Via ...................................n........... sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, e che, qualora dal controllo effettuato emerga la  non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera 

DICHIARA

(a titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva di certificazione in quanto presenti nelle ipotesi di cui all’art. 46 DPR 445/2000)

•	di avere conseguito il seguente titolo di studio  				, in data _______, presso________

oppure

•	di avere partecipato al congresso (corso, seminario...ect) organizzato da _________ dal titolo ___________ in data ________, dalla durata di ___________, in qualità di_________, con esame finale/senza esame finale.

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto D.lgs  n° 196/2003 , per gli adempimenti connessi alla presente procedura di mobilità.

Luogo, data____________   
 	                                                       			Firma per esteso del dichiarante
	                                       			     ____________________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL' ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 del D.P.R. n. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a ………………………………………… nato/a  il  …………..…….....  a   …………………………….   e  residente in…………………….. via ……………………………………………, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, e che, qualora dal controllo effettuato emerga la  non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, 

DICHIARA

(da utilizzare per certificare tutti gli stati, fatti e qualità personali non presenti nel citato art. 46 DPR 445/2000 - ad esempio attività di servizio - specificando con esattezza tutti gli elementi e dati necessari per la valutazione). 

A titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà 

•	di avere svolto la seguente attività lavorativa:
Ente (pubblico o privato accreditato o non accreditato) __________ dal _________al ________ in qualità di Dirigente ________ __________specialista in _____________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) _________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per n° ore settimanali _________; (specificare ore totali svolte nel caso di servizio di Continuità Assistenziale);eventuali interruzioni del rapporto di lavoro (aspettativa senza assegni, sospensione cautelare ...ect) _______; tutto ciò che si renda necessario, nel caso concreto, per valutare correttamente il servizio stesso. 

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto D.lgs  n. 196/2003, per gli adempimenti connessi alla presente procedura di mobilità.

Luogo, data_________________
                                                        			               ___________________________
                                                                      			   Firma per esteso del dichiarante

N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA’ DI CONFORMITA’  DELLA COPIA ALL’ORIGINALE
(art. 19 e art. 47 del D.P.R. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a …………………………………… nato/a  il  …………..……  a   ………………….   e residente in…………………….……. via ………………………, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000  e che, qualora dal controllo effettuato emerga la  non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, 

DICHIARA

che l’allegata copia:
a titolo esemplificativo, si evidenzia che con la presente dichiarazione si può certificare la conformità all’originale di copia dei seguenti documenti

•	della pubblicazione dal titolo _________edita da ___________ in data ______, riprodotto per intero/estratto da pag. ______a pag. ______ e quindi composta di n°______ fogli, è conforme all’originale in possesso di _________;
.
Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto D.lgs  n. 196/2003, per gli adempimenti connessi alla presente procedura di mobilità.

Luogo, data _______________
                                                                                                  ___________________________
                                                                                                     Firma per esteso del dichiarante

N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).