Author: Xp Professional Sp2b Italiano
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Allegato n° 1
FAC SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

                                                                                                                                                            Al Direttore Generale
										ASL n°2
										Via Bazzoni Sircana n°2- 2A 
									                 07026 Olbia (OT)

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare al pubblico concorso per titoli ed esami per la copertura a tempo pieno ed indeterminato di n°2 posti di  Collaboratore Professionale Sanitario - terapista della Neuro e Psicomotricità dell'Età Evolutiva, Cat. D,  bandito da codesta Azienda e pubblicato sulla 4^ serie speciale “ Concorsi ed esami “ della Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità:

1.	di essere nato/a a ___________________ il ___________ 
2.	di risiedere in via ______ C.A.P. ________ Città _________Prov. di _________
3.	di essere cittadino/a italiano/a-__________ ovvero __________ (specificare l’eventuale requisito sostitutivo);
4.	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ________________ ovvero di non essere iscritto alle liste elettorali per i seguenti motivi ___________________________________________________;
5.	di non avere riportato condanne penali (in caso contrario il candidato deve indicare le eventuali condanne penali riportate)_______________________________________; 
6.	di non essere a conoscenza di eventuali procedimenti penali pendenti (in caso contrario il candidato deve indicare gli eventuali procedimenti penali pendenti di cui è a conoscenza)_____________________________________;
7.	di non essere stato destituito, dispensato o licenziato da un pubblico impiego (in caso contrario il candidato deve indicarne i motivi)__________________________________________;
8.	di essere nella seguente posizione agli effetti ed adempimenti degli obblighi militari: _______________________;
9.	di essere in possesso del titolo di studio ___________________________________________________________ conseguito in data ______________________ presso  ______________________ con sede in ________________ ;
10.	di avere prestato gli eventuali servizi  presso pubbliche amministrazioni come di seguito indicato:
Nome dell’Ente _________________ con sede in ______________________ dal _________________                                                al ___________________ in qualità di (indicare il profilo professionale) _______________________________,indicare il livello o la categoria di inquadramento __________________ ,                                 con contratto (subordinato, libero professionale, COCOCO ect) ___________________________a tempo (indicare se a tempo determinato o indeterminato) _______________________,                                                                                         per numero ore settimanali ______________; Causa di (eventuale) cessazione del rapporto di lavoro _______________________________.; Ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 761/79. Indicare tutto ciò che è necessario per una corretta valutazione del servizio (ad es. periodi di sospensione o di interruzione) _______________; 
11.	di essere,  fisicamente idoneo all’impiego;
12.	di avere/non avere  diritto ad usufruire della riserva relativa agli interni;
13.	di possedere/ non possedere i requisiti per la riserva in favore dei volontari delle tre forze armate ai sensi del D.Lgs. 08/05/2001 n° 215, art. 18, commi 6 e 7 e dell’ art. 26 e del D.Lgs. 66/2010 in quanto___________________________________________________;
14.	di avere/non avere diritto ad usufruire di precedenze/preferenze all’ assunzione in quanto_________________________________;
15.	di accettare tutte le condizioni del bando di concorso;
16.	di avere/non avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
17.	di indicare la seguente  lingua straniera che costituirà oggetto della prova orale _______________________ (a scelta tra inglese e francese);
18.	di essere portatore di Handicap (ai sensi dell’ art. 20 della Legge 104/192 indicare il tipo di ausilio speciale richiesto per lo svolgimento delle prove d’ esame, nonché i tempi necessari aggiuntivi) 
19.	di autorizzare il trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003;
20.	che ogni eventuale comunicazione relativa al concorso deve essere fatta al seguente indirizzo: 
Sig. ___________________________ via _____________________________ C.A.P. ____________________ Comune___________________________________ Prov_______________Tel ________________ .

Allega alla presente i seguenti titoli e documenti:

1.	Dichiarazioni sostitutive dei titoli e documenti che il candidato ritenga opportuno presentare per la formulazione della graduatoria di merito;
2.	Eventuale dichiarazione sostitutiva comprovante il diritto alla riserva di posti;
3.	Curriculum formativo – professionale autocertificato, datato e firmato;
4.	Originale della ricevuta di versamento della tassa concorsuale;
5.	Copia fotostatica di un documento di identità  (o documento di riconoscimento equipollente) in corso di validità;
6.	Un elenco datato e firmato dei documenti e titoli presentati.

LUOGO E DATA ___________________________			FIRMA  _________________________

Allegato n° 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del D.P.R. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a.................................nato/a a ………….............. il ....................... e residente a ................................                                  Via ...................................n........... sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, e che, qualora dal controllo effettuato emerga la  non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera 
DICHIARA
(a titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva di certificazione in quanto presenti nelle ipotesi di cui all’art. 46 DPR 445/2000)
•	di avere conseguito il seguente titolo di studio _________________________, in data ______________, presso_____________________
oppure
•	di avere partecipato al congresso (corso, seminario...ect) organizzato da _____________________________________ dal titolo _____________________________ in data ______________, dalla durata di ___________, (indicare durata giorni oppure ore totali) in qualità di_____________ (uditore/relatore), con esame finale/senza esame finale.

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto D.lgs  n° 196/2003 , per gli adempimenti connessi alla presente procedura concorsuale.

LUOGO E DATA ___________________________			FIRMA  _________________________

Allegato 3
DICHIARAZIONE SOSTITUIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 del D.P.R. n. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a ………………………………………… nato/a  il  …………..…….....  a   …………………………….   e  residente in…………………….. via ……………………………………………, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, e che, qualora dal controllo effettuato emerga la  non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, 
DICHIARA
(da utilizzare per certificare tutti gli stati, fatti e qualità personali non presenti nel citato art. 46 DPR 445/2000 - ad esempio attività di servizio - specificando con esattezza tutti gli elementi e dati necessari per la valutazione). 
A titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà )
•	di avere svolto la seguente attività lavorativa:
Ente (pubblico o privato accreditato SSN o privato non accreditato SSN) ______________________________________                                                       dal _________________al ______________________ in qualità di  _________________________________________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) _________________________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ____________________per n° ore settimanali _________; eventuali interruzioni del rapporto di lavoro (aspettativa senza assegni, sospensione cautelare ...ect) __________________________; tutto ciò che si renda necessario, nel caso concreto, per valutare correttamente il servizio stesso _______________________. 
Ricorrono / non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 761/79.
Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto D.lgs  n. 196/2003, per gli adempimenti connessi alla presente procedura concorsuale.

LUOGO E DATA ___________________________			FIRMA  _________________________

N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).

Allegato 4
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA’ DI CONFORMITA’  DELLA COPIA ALL’ORIGINALE
(art. 19 e art. 47 del D.P.R. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a …………………………………… nato/a  il  …………..……  a   ………………….   e residente in…………………….……. via ………………………, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000  e che, qualora dal controllo effettuato emerga la  non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, 
DICHIARA
 che l’allegata copia:
(a titolo esemplificativo, si evidenzia che con la presente dichiarazione si può certificare la conformità all’originale di copia dei seguenti documenti)
•	della pubblicazione dal titolo _____________________________________________________________                                                                                edita  da ________________________________________ in data __________________, riprodotto per intero/estratto                                       da pag. ______a pag. ______ e quindi composta di n°______ fogli, è conforme all’originale in possesso                                        di __________________;
.
Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto D.lgs  n. 196/2003, per gli adempimenti connessi alla presente procedura concorsuale.

LUOGO E DATA ___________________________			FIRMA  _________________________

N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).