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Company: Nome Società

MARCA DA 
BOLLO
 €. 14,62

			 							 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Al Direttore Generale
Azienda U.S.L. n°2
Via Bazzoni Sircana n°2 – 2A
07026 Olbia (OT)

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________
CHIEDE
di essere inserito nella graduatoria aziendale per l’assegnazione di incarichi a tempo determinato per la Medicina dei Servizi presso l’Istituto Penitenziario – Casa Circondariale di Tempio Pausania” come da avviso pubblico indetto da codesta Azienda.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità:

1.	di essere nato/a  ______________________ il _____________; 
2.	di essere residente dal 			  al 			 a 					 Prov. __________ C.A.P. ________ in via ______________________ tel.				;
3.	di essere / non essere iscritto nella G.R. della Medicina dei Servizi;
4.	di aver conseguito  Diploma di Laurea in  Medicina e Chirurgia il 					  presso l’Università degli Studi di 								 con votazione 		/110;
5.	di aver conseguito l’abilitazione all’esercizio professionale presso l’Università di 				 nell’anno 		 sessione 		;
6.	di essere iscritto all’Ordine dei Medici di 			 al n. 		 dal 				;
7.	di aver  prestato attività in qualità di 					                 presso l’ Istituto Penitenziario di _________________________________                  dal _________________ al ___________________ ;
8.	di essere / non essere inserito nella G. R. definitiva per la Medicina Generale valevole per l’anno 2013 al n°___________;
9.	di essere / non essere  in  possesso dell’attestato  di formazione  specifica                       in Medicina  Generale ( D.lgs 256/91 -  368/99  come  modificato                       dal  D.lgs 277/2003 ) conseguito il 			c/o la Regione ________;
10.	di essere / non essere iscritto al corso di formazione in medicina generale 
(  ) con borsa di studio        (  ) senza borsa di studio;
11.	di non avere condanne definitive per delitti di qualunque natura né procedimenti penali a carico né familiari o conviventi tra la popolazione detenuta o internata							;
12.	di non trovarsi in nessuna delle situazioni di incompatibilità di cui all’art. 17 del ACN che regola i rapporti con i medici di medicina generale;                                                                            
11. di dare il proprio assenso al trattamento dei dati personali (D. Lgs 196/2003);
16. di accettare incondizionatamente le norme previste dall’ avviso pubblico;
18. che ogni eventuale comunicazione relativa alla presente procedura deve essere fatta al seguente indirizzo: 
Dr. 					 Via 					  Comune 				  CAP 			  Prov. 				 Tel 						 
Allega alla presente:
Copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità ai fini della validità dell’istanza di partecipazione e delle dichiarazioni rese.

DATA _________________			    				
						(Firma per esteso e leggibile del dichiarante)