Alla  ASSL  di __________________			  -SPreSAL-Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro via ________________________ n. __
Città ___________________ CAP ________
Tel. ___________ Fax _____________ e-mail __________________________

Oggetto:	Richiesta di iscrizione nel Registro degli ex esposti all’amianto e di sorveglianza sanitaria gratuita.
(L.R. n. 22 del 16.12.2005, Decreto dell’Assessore dell’Igiene, Sanità e dell’Assistenza Sociale n. 25 del 21.11.2006, Direttive approvate con D.G.R. 32/5 del 4.6.2008, Decreto Assessoriale n. 64/2779 del 2.12.2009).

Il/La sottoscritto/a__________________________________________ nato/a a____________________________________________ il __________________ residente a____________________________CAP________ (PR. ___) via______________________ n.___, Codice Fiscale_________________________________________, tel. ____________________ cell. _________________________ e-mail _____________________________________

CHIEDE
di essere iscritto nel Registro degli ex esposti all’amianto per essere sottoposto a sorveglianza sanitaria gratuita ai sensi dell’art. 9 della L.R. 22/2005, in quanto ha avuto una pregressa esposizione lavorativa ad amianto nel/i seguente/i settore/i di attività economica _________________________________________________________________________________________________, compreso/i nella tabella A del Decreto dell’Assessore dell’Igiene, Sanità e dell’Assistenza Sociale n. 25 del 21.11.2006 (integrata con Decreto Assessoriale n. 64/2779  del 2.12.2009), come riepilogato nella seguente tabella:

Azienda in cui è avvenuta
l’esposizione ad amianto	Mansione svolta dal richiedente	Data inizio esposizione	Data fine esposizione	

				

				

Allega alla presente domanda copia della seguente documentazione inerente l’avvenuta esposizione (vedasi, a titolo esemplificativo, Allegato 1B “elenco documentazione relativa all’attività lavorativa svolta, utile a dimostrare l’avvenuta esposizione ad amianto per la richiesta di iscrizione nel registro degli ex esposti”):
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Inoltre il sottoscritto fa presente:	    di essere fumatore		   di essere ex fumatore		 di non essere fumatore

Data_______________________
									Firma_________________________

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Informativa sulla tutela dei dati personali  del D. Lgs. 196/2003
Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30.06.2003, n. 196, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”, s’informa che i dati personali  forniti a questa ASL, nell’ambito del procedimento in cui è inserita la presente istanza, saranno oggetto di trattamento svolto con o senza l’ausilio di sistemi informatici nel pieno rispetto dei principi di correttezza e comunque nel rispetto del D.Lgs. 196/2003. Tali dati saranno resi disponibili ad altri soggetti del sistema sanitario in quanto necessari allo svolgimento dei rispettivi compiti istituzionali.
Rispetto a tali dati il richiedente potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003.

Consenso al trattamento
Il/La sottoscritto/a………………………………………..dichiara di essere a conoscenza dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e di aver preso atto dei diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. medesimo ”Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti”, ed esprime il proprio consenso al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati qualificati come personali e sensibili, per le finalità precisati nell’informativa.

Data_____________________					Firma__________________________________