Title: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Author: Arcamone
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Bollo €. 14,62

REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA           
AZIENDA SANITARIA LOCALE N.2 OLBIA

OGGETTO : Domanda di inserimento in Graduatoria Aziendale per il conferimento di incarichi provvisori nel Servizio di Emergenza Territoriale ( 118 ).

Il/la sottoscritto/a Dott.______________________________________Cod Reg.______________ nato/a a __________________________________ il ____________________________ residente a ______________________ via/piazza __________________________________tel.____________
Cod. Fiscale __________________________________e-mail______________________________ iscritto nella G.R. valida per l’anno 2013 al n°______________

Chiede di essere  inserito nella Graduatoria Aziendale per eventuale conferimento di  incarichi provvisori  nel Servizio di Emergenza Territoriale ( 118 ) di questa Azienda.

A tal fine ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000

dichiara
 
-	di essere laureato in Medicina e Chirurgia c/o l’Università di 						  in data _______________con voto finale  _________________;
-	di essere iscritto all’Albo Professionale dei Medici Chirurghi di ______________________
     	 in data_______________ con n. ______________; 
-	di essere  in possesso dell’attestato di idoneità all’esercizio dell’Attività di Emergenza Sanitaria Territoriale  conseguito c/o 										 in data ________________________;

Il/la sottoscritto/a chiede che ogni comunicazione venga fatta al seguente indirizzo (solo se diverso dalla residenza):

Via __________________________ n.____	 CAP_____________città________________________

Il/la sottoscritto è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art.76 D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. (art. 75 D.P.R. 445/200								
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Allega alla presente Fotocopia di idoneo documento di riconoscimento in corso di validità. (Art.38 comma 3 del DPR 445/00)

Data													
										Firma