Prot n. ___________ del ______________     	                                   TEMPIO PAUSANIA, li _______________

Oggetto:  Richiesta di parere sull’idoneità delle aree di salvaguardia per l’utilizzo delle acque   
               superficiali e sotterranee da destinarsi al consumo umano.  
               (DM 26.03.1991, D.Lgs. 31/2001 e D.Lgs. 03.04.2006 n.152). 

                                                                                                    °°°°°°°°°°°°

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□   Industrie alimentari che utilizzano l’acqua per la preparazione di prodotti alimentari destinati al consumo  
      umano;
□   altri soggetti che intendono utilizzare l’acqua per fornirla a terzi.
( l’Autorizzazione non deve essere richiesta qualora le acque siano destinate all’autoconsumo); 

                                                                                                     °°°°°°°°°°°

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________________________
Nato/a il ________________________________ a __________________________________________________________
Residente a  ____________________________ (______) via ________________________________________ n.________
e-mail _______________________________________________________________________________________________
telefono (per comunicazioni) __________________________________
in qualità di:
□      Titolare
□      Legale rappresentante	
□      Amministratore unico 
□      Altro
della DITTA denominata ______________________________________________________________________________
con sede legale in Comune di __________________________________________________________________________
Via _________________________________________________________________________________ n. ______________
Tel. ______________________ fax _______________________ e-mail __________________________________________
e dello STABILIMENTO con sede operativa in Comune di _________________________________________________ 
Via _________________________________________________________________________________  n. _____________
da destinare alla seguente attività _______________________________________________________________
in possesso della  autorizzazione allo sfruttamento della risorsa idrica ubicata in   _____________________________________________________________________________________________________ 
rilasciata dalla Provincia di __________________________________________, 

CHIEDE

Ai sensi del DM 26.03.1991, del D.L.gs. 31/2001 e del D.Lgs. 03.04.2006 n.152, il rilascio del parere sull’idoneità delle aree di salvaguardia per l’utilizzo delle acque superficiali/sotterranee da destinarsi al consumo umano, derivate da:

□   pozzo                               □   sorgente                         □   lago/bacino artificiale
□   corso d’acqua:                 □  fiume                               □  torrente                              □ canale                         □ altro

Si allega la seguente documentazione:

o	Copia di autorizzazione allo sfruttamento della risorsa idrica, con l’indicazione del canone e della portata massima consentita, rilasciata dalla Provincia di appartenenza. 
o	Relazione sullo studio idrogeologico che evidenzi anche il grado di vulnerabilità della falda, gli insediamenti preesistenti e le attività presenti nell’area di salvaguardia.
o	Cartografia in scala 1:25.000 con l’indicazione delle opere di presa  esistenti.
o	Planimetria in scala 1:2.000 con l’indicazione della delimitazione e dell’estensione delle zone di tutela assoluta e delle zone di rispetto.
o	Sezione litostratigrafia del pozzo.
o	Eventuale scheda tecnica con l’indicazione delle apparecchiature di clorazione  e dei sistemi di disinfezione usati.
o	Dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del DPR 445/2000 dal titolare dell’impresa alimentare sull’eventuale presenza di centri di pericolo e di attività non consentite nonché sull’adozione di adeguate misure cautelative nelle aree di salvaguardia.
o	Relazione tecnica delle opere di presa corredate dai disegni delle stesse.
o	 Copia dei referti analitici completi riferiti ai campionamenti più recenti effettuati (negli ultimi tre mesi).
Luogo _____________________ data _____________________
                                                                                                                                                  Firma del richiedente 
                                                                                                                                  _____________________________________
                                                                                                                                   (allegare un documento di identità valido)

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