Title: ALLEGATO “ xxx”
Author: ASL Olbia
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MODELLO ALLEGATO “4”: DICHIARAZIONE DELL’OFFERENTE INERENTE IL RICORSO ALL’AVVALIMENTO

                                                                                           Spett.le
	A.S.L. N° 2
	O L B I A

PROCEDURA APERTA - FORNITURA DI ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...

DICHIARAZIONE DI RICORSO ALL’AVVALIMENTO
DEI REQUISITI TECNICO- ORGANIZZATIVI ED ECONOMICO – FINANZIARI DA PARTE DEL SOGGETTO OFFERENTE

Il sottoscritto________________________________________________ nato a ______________

________________________________________il ____________________________ residente a 

_____________________________________  in Via __________________ _________________ n. ____ in qualità di Legale Rappresentante – Procuratore  – Titolare (barrare le opzioni che non ricorrono) della ditta concorrente:

• esatta ragione sociale ...…............…............................…………….….........................................................
• sede legale ……............…..........…..…................................……………………….........................................
• numero telefonico……………….……………....………….………………………..……………………………..
• numero telefax ................…......…...........................................…………………….…...................................
• casella di posta elettronica (e-mail)..….......................................……………………......................
• numero di partita IVA .......………...…..………………….........………………………...…….........................
• codice fiscale .....................................…........…..................................…………………...............................…
(ripetere se necessario)
consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci dall’art. 76 del DPR n. 445//2000 nonché consapevole di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo DPR, in caso di dichiarazioni non veritiere,

D I C H I A R A
1)	di avvalersi del seguente requisito 
della ditta:
• esatta ragione sociale ...…............…............................…………….….........................................................
• sede legale ……............…..........…..…................................……………………….........................................
• numero telefonico……………….……………....………….………………………..……………………………..
• numero telefax ................…......…...........................................…………………….…...................................
• casella di posta elettronica (e-mail)..….......................................……………………......................
• numero di partita IVA .......………...…..………………….........………………………...…….........................
• codice fiscale .....................................…........…..................................…………………................................

D I C H I A R A
2)	di avvalersi del seguente requisito 

della ditta:
• esatta ragione sociale ...…............…............................…………….….........................................................
• sede legale ……............…..........…..…................................……………………….........................................
• numero telefonico……………….……………....………….………………………..……………………………..
• numero telefax ................…......…...........................................…………………….…...................................
• casella di posta elettronica (e-mail)..….......................................……………………......................
• numero di partita IVA .......………...…..………………….........………………………...…….........................
• codice fiscale .....................................…........…..................................…………………................................

DICHIARA ALTRESI’ 
CHE LA  DITTA  SUDDETTA  E’ IN POSSESSO DEI REQUISITI RICHIESTI IN ATTI DI GARA PER I CASI DI AVVALIMENTO 

(CANCELLARE QUANTO NON INTERESSA)

CHE L’IMPRESA APPARTIENE AL MEDESIMO GRUPPO DELLA SOCIETÀ OFFERENTE___________,  GRUPPO DENOMINATO _____________________, CAPOGRUPPO _____________________________ CON SEDE IN ___________________, NELL’AMBITO DEL QUALE IL LEGAME GIURIDICO ED ECONOMICO ESISTENTE TRA I DUE SOGGETTI È IL SEGUENTE _________________________________________________; 

DI AVERE INSTAURATO CON LA MEDESIMA UN RAPPORTO CONTRATTUALE COME DA CONTRATTO CHE VIENE ALLEGATO DALLA SOCIETA’ AUSILIARIA 

(ripetere se necessario)

ALLEGA:
1)	 fotocopia di un valido documento d’identità del sottoscrittore;
2)  (EVENTUALE, DA ALLEGARE SE IL SOTTOSCRITTORE E’ PROCURATORE) copia originale o autentica della procura

Luogo e Data, ………………………
…………………….…………………………
(timbro e firma del legale rappresentante  della                 
   ditta concorrente)
   
PER PRESA VISIONE ED ACCETTAZIONE:
(firma del legale rappresentante della ditta ausiliaria)
	…………………….…………………………
	………………………………………………
	……………………………………………… (ripetere se necessario)