MODULO -PAGAMENTO TICKET DI GUARDIA MEDICA TURISTICA-

COGNOME___________________________    NOME_____________________________________

C. F._________________________________

1) Qualora si sia già provveduto al pagamento  si prega di compilare i seguenti campi:
  ESTREMI DEL PAGAMENTO
	
  RICEVUTA

  N°---------------------------------------------

  DEL--------------------------------------------

   	
  n.b. è necessario allegare la copia della ricevuta di pagamento

Data__________________          Firma___________________________________