MARCA DA 
BOLLO
 €. 16,00	
											  FAC –SIMILE DELLA DOMANDA  

                          Al Direttore ASSL Olbia 
Via Bazzoni Sircana n.2 – 2A
07026 Olbia (OT)
Il/la sottoscritto/a__________________________________________________
CHIEDE
di essere inserito nella Graduatoria di disponibilità aziendale per eventuale conferimento  incarico provvisorio nel Servizio di Assistenza Primaria – Ambito Territoriale di Monti- Oschiri - Berchidda come da avviso pubblico indetto da codesta Azienda.
	A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità:

1.	di essere nato/a  ______________________ il ___________ 
2.	di essere residente a 				 Prov. __________ C.A.P. ________ in via ______________________ tel.				
3.	di essere/non essere  iscritto nella G.R. valida per l’anno 2018 al n. 	   con punti  C.F. 				 e-mail  				;
4.	di aver conseguito  Diploma di Laurea in  Medicina e Chirurgia il 					  presso l’Università degli Studi di 								 con votazione 		/___________;
5.	di aver conseguito l’abilitazione all’esercizio professionale presso l’Università di 				 nell’anno 		 sessione 		;
6.	di essere iscritto all’Ordine dei Medici di 			 al n. 		 dal 				;
7.	di essere / non essere  in  possesso dell’attestato  di formazione  specifica  in Medicina  Generale ( D.lgs 256/91 -  368/99  come  modificato                       dal  D.lgs 277/2003 ) conseguito il 			 c/o la Regione 					;
8.	di non trovarsi in nessuna delle situazioni di incompatibilità di cui all’art. 17 dell’ ACN che regola i rapporti con i medici di medicina generale;                                                                            
9. di dare il proprio assenso al trattamento dei dati personali (D. Lgs 196/2003);
10. di accettare incondizionatamente le norme previste dall’ avviso pubblico;
11. che ogni eventuale comunicazione relativa alla presente procedura deve essere fatta al seguente indirizzo: 
Dr. 					 Via 					  Comune 				  CAP 			  Prov. 				 Tel 						 

Allega alla presente:
Copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità ai fini della validità dell’istanza di partecipazione e delle dichiarazioni rese.

DATA _______________			    				
						(Firma per esteso e leggibile del dichiarante)