Author: Xp Professional Sp2b Italiano
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Company: Olidata S.p.A.

FAC SIMILE DI DOMANDA

Al Commissario Straordinario
Azienda Sanitaria Locale  n° 2
Via Bazzoni Sircana 2 – 2A
07026 OLBIA 

Il/ la sottoscritto/a_____________________________

CHIEDE

di partecipare all’avviso di selezione interna per il conferimento dell’incarico di Responsabile della Struttura Semplice Distrettuale denominata “Servizio dell’Assistenza Integrata (PUA – ADI – UVT)” afferente al Distretto di Olbia.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità:

1.	di essere nato a _________________ il ____________________;
2.	di essere residente in __________________ via _________________ n. ____;
3.	di essere in possesso di tutti i requisiti specifici di ammissione, ovvero:
a.	rapporto di lavoro a tempo indeterminato;
b.	5 anni di servizio a tempo indeterminato nella disciplina di Organizzazione dei Servizi Sanitari di Base dal _________                  
ovvero 
5 anni di servizio nella disciplina di Organizzazione dei Servizi Sanitari di Base a tempo indeterminato e determinato poiché il servizio in argomento è stato prestato senza soluzione di continuità dal _________ 
[cancellare le voci che non interessano];
c.	superamento con esito positivo delle apposite verifiche effettuate dal Collegio Tecnico.
4.	di accettare incondizionatamente le norme previste dal bando; 
5.	che ogni eventuale comunicazione relativa all’avviso dovrà essere inviata al seguente indirizzo di posta elettronica (se diverso da quello aziendale): _______________________

A tal fine, allega alla presente, i seguenti titoli e documenti:

-	Curriculum Formativo-Professionale datato e firmato;
-	Progetto di lavoro sul “Modello Organizzativo del Servizio dell’Assistenza Integrata – PUA sovra distrettuale”;
-	Copia non autenticata di idoneo documento di identità (fronte e retro) in corso di validità.

Data e luogo______________________	Firma________________________