Title: Regione Autonoma della Sardegna
Author: 102343
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Company: Olidata S.p.A.

Allegato n. 3
 FAC SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Al Servizio Affari Generali Affari Legali e Comunicazione dell'Azienda Sanitaria Locale n. 2 di Olbia 
Via Bazzoni Sircana 2-2A
OLBIA
Il/la sottoscritto/a Avv. to ___________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla procedura finalizzata alla formazione di un elenco ristretto di Avvocati per l'affidamento di incarichi professionali bandito dall'Azienda Sanitaria Locale n. 2 di Olbia con delibera del Commissario Straordinario n. __________del__________ 2015.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'ari. 76 del D.P.R. n°445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità:
1.	di essere nato/a a ____ il _____e di risiedere in via ____ C.A.P. _____Città___Prov. ___;
2.	di essere cittadino/a italiano/a, ovvero di essere in possesso della cittadinanza di uno degli Stati membri dell'Unione Europea ovvero cittadinanza di uno degli Stati non comunitari in possesso di permesso di soggiorno in regola con la normativa vigente e in corso di validità, nonché, fatta eccezione della titolarità della cittadinanza italiana, di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini della Repubblica e di conoscenza adeguata della lingua italiana; 
3.	di godere dei diritti civili e politici; 
4.	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di pronunzie civili o provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
5.	di non essere a conoscenza di indagini penali pendenti a proprio carico;
6.	di non versare in situazioni di incompatibilità nonché di conflitto di interessi con l'Azienda, anche ai  sensi del codice deontologico forense;
7.	di essere iscritto all'Albo degli Avvocati da almeno cinque anni, dalla data di scadenza della presentazione della domanda, e l’eventuale specificazione dell’abilitazione al patrocinio davanti alle Magistrature Superiori;
8.	 Di essere in possesso della particolare e comprovata esperienza correlata alle materie relative alle sezioni della Lista in cui si chiede l'iscrizione, come indicato nel curriculum vitae e professionale; 
9.	di riconoscere ed accettare che l'iscrizione nella Lista non comporta il diritto ad essere affidatari di incarichi da parte dell'Azienda Sanitaria Locale n. 2 di Olbia né il diritto ad ottenere alcuna remunerazione in difetto di specifico conferimento di incarico; 
10.	di accettare le condizioni previste dall'Avviso di selezione;
11.	di obbligarsi ad emettere parcelle elaborate nel rispetto dei parametri medi di liquidazione di cui al Decreto Ministero Giustizia n.55 del 10 marzo 2014, decurtati del 50%;
12.	di acconsentire al trattamento dei dati personali (D.Lgs 196/2003); 
13.	che ogni comunicazione relativa al presente Avviso deve essere inviata al seguente indirizzo:
Avv. __________ via _____ ______ Comune _________ Prov __________n.
Tel      ___    _____ fax____________cell. ______ ___________indirizzo e-mail____      _____  ;
Si allegano:
a) Curriculum vitae datato, sottoscritto e redatto secondo il D.P.R. n. 445/2000 in conformità al fac simile allegato;
b) Copia fotostatica di documento di identità.

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