Allegato n° 1

 FAC SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Al Commissario straordinario
Azienda Sanitaria Locale  n° 2
Via Bazzoni Sircana 2 – 2A
07026 OLBIA 

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare alla pubblica selezione, per soli titoli, per il conferimento di un incarico di collaborazione per attività di “Study Coordinator” ad un Laureato in Scienze Biologiche con documentata esperienza di ricerca clinica nel campo metabolismo – diabete e nella gestione di trial clinici, da destinare alla Struttura Complessa di Diabetologia Aziendale. 
A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità,		
DICHIARA:
1.	di essere nato/a a _______________________ il ___________;
2.	di risiedere nel comune di __________________ Prov. di _________ CAP _________                                                     via _________________________;
3.	di essere in possesso - della cittadinanza  italiana;
4.	di godere dei diritti civili e politici dello Stato di appartenenza o provenienza;
5.	di non aver riportato condanne penali e non avere procedimenti penali pendenti che impediscano la costituzione di rapporti di pubblico impiego ai sensi delle vigenti disposizioni ( in caso contrario il candidato deve indicare gli eventuali procedimenti penali pendenti di cui è a conoscenza);
6.	di essere in possesso della Laurea in Scienze Biologiche conseguita nell’anno accademico _____________ presso l’Università di _______________________;
7.	di essere iscritto all’Albo dell’Ordine dei Biologi di __________ Sez.____n° iscriz. __________del_________;
8.	( eventualmente) di aver conseguito la Specializzazione in ______________ conseguita presso ____________ il ___________  della durata legale di anni ____________;
9.	Di essere in possesso del Titolo di “Study Coordinator” rilasciato dal seguente Ente del SSN_______________in data____________;
9. Documentata esperienza  a livello di “ Study Coordinator” nella ricerca clinica nel campo metabolismo – diabete e nella gestione di trial clinici conseguita presso: (nome dell’Ente ) ______________________ dal _______________al ____________ in qualità di __________________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) ________________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per n° ore settimanali _________ (oppure, totale ore svolte__________); eventuali interruzioni del rapporto di lavoro (aspettativa senza assegni, sospensione cautelare ...ect) _______; tutto ciò che si renda necessario, nel caso concreto, per valutare correttamente il servizio stesso. 
      10.di aver svolto attività lavorativa presso:  ___________________________ (Ente/ Struttura pubblico/a o privato/a accreditato o non accreditato, convenzionato con il S.S.N o non convenzionato con il S.S.N ) ______________________ dal _______________al ____________ in qualità di __________________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) ________________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per n° ore settimanali _________ (oppure, totale ore svolte__________); eventuali interruzioni del rapporto di lavoro (aspettativa senza assegni, sospensione cautelare ...ect) _______; tutto ciò che si renda necessario, nel caso concreto, per valutare correttamente il servizio stesso. 
11.di non essere stato destituito, dispensato o decaduto da precedente impiego presso la pubblica amministrazione o dispensato dall’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile;
12.di non avere cause ostative al rapporto di pubblico impiego;
13.di essere in possesso dell’idoneità fisica al posto da ricoprire senza alcuna limitazione specifica per la funzione richiesta dal posto in oggetto;
14.di accettare incondizionatamente le condizioni previste dal presente bando di selezione;
15.che l’indirizzo al quale deve essere fatta pervenire qualsiasi comunicazione relativa al presente avviso è il seguente:
Sig. ____________________ via ______________________ CAP. _________ Comune ____________________ Prov _______________ Tel __________________;

16. di concedere, ai sensi del D.lgs n° 196 del 30/06/2003 e s.m.i., il consenso al trattamento dei dati personali per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Allega alla presente i seguenti titoli e documenti:
a)	curriculum formativo- professionale redatto in forma di autocertificazione  ai sensi e nelle forme di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 ( a  pena di non valutazione);
b)	un elenco dei documenti e titoli presentati;
c)	autocertificazione dei requisiti specifici di accesso nonché di tutti i titoli, che il candidato ritenga opportuni per la formazione della graduatoria di merito; 
d)	copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità  ( ex art. 38 D.P.R. 445/2000).

Luogo, data _____________     Firma per esteso del dichiarante ________________

(Allegare copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità ex art. 38 D.P.R. 445/2000).

Allegato n° 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del D.P.R. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a_______________________________nato/a a __________________il_____________________ e residente a ___________________Via__________________n°___ sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, 
DICHIARA
(a titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva di certificazione in quanto presenti nelle ipotesi di cui all’art. 46 DPR 445/2000)
1.	di avere conseguito il seguente titolo di studio ____________________, in data _______, presso________
oppure
         2.  di avere partecipato al congresso (corso, seminario...ect) organizzato da _________________________ dal titolo __________________ in data ________, dalla durata di ___giorni,  in qualità di_______________________, con esame finale/senza esame finale.
Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto                        D.lgs  n° 196/2003 e s.m.i., per gli adempimenti connessi alla presente selezione.

Luogo, data _____________   Firma per esteso del dichiarante __________________

Allegato n° 3

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL' ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 del D.P.R. n. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a ………………………………………… nato/a  il  …………..…….....  a   …………………………….   e  residente in…………………….. via ……………………………………………, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, e che, qualora dal controllo effettuato emerga la  non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, 
DICHIARA
(da utilizzare per certificare tutti gli stati, fatti e qualità personali non presenti nel citato art. 46 DPR 445/2000 - ad esempio attività di servizio - specificando con esattezza tutti gli elementi e dati necessari per la valutazione. 
A titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà ).
1.	di avere documentata esperienza lavorativa a livello di “ Study Coordinator” nella ricerca clinica nel campo metabolismo – diabete e nella gestione di trial clinici maturata presso: (nome dell’Ente ) ______________________ dal _______________al ____________ in qualità di __________________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) ________________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per n° ore settimanali _________ (oppure, totale ore svolte__________); eventuali interruzioni del rapporto di lavoro (aspettativa senza assegni, sospensione cautelare ...ect) _______; tutto ciò che si renda necessario, nel caso concreto, per valutare correttamente il servizio stesso. 
2.	di aver svolto attività lavorativa presso le seguenti pubbliche amministrazioni:  ___________________________con contratto di lavoro (subordinato, libero professionale ,  cococo.. etc…)_____________________ a tempo ( determinato- indeterminato- part- time- tempo pieno)_____________________per numero ore settimanali_______;
3.	di aver prestato servizio presso:_______________( struttura pubblica o privato accreditato o non accreditato, convenzionato con il S.S.N o non convenzionato con il S.S.N ) ______________________ dal _______________al ____________ in qualità di __________________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) ________________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per n° ore settimanali _________ (oppure, totale ore svolte__________); eventuali interruzioni del rapporto di lavoro (aspettativa senza assegni, sospensione cautelare ...ect) _______; tutto ciò che si renda necessario, nel caso concreto, per valutare correttamente il servizio stesso. 
Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto del                           D.lgs  n. 196/2003  e s.m.i., per gli adempimenti connessi alla presente procedura di selezione.

Luogo, data _______________ Firma per esteso del dichiarante __________________

N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).

Allegato n° 4

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA’ DI CONFORMITA’  DELLA COPIA ALL’ORIGINALE
(art. 19 e art. 47 del D.P.R. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a …………………………………… nato/a  il  …………..……  a   ………………….   e residente in…………………….……. via ………………………, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000  e che, qualora dal controllo effettuato emerga la  non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, 
DICHIARA
che l’allegata copia:
(a titolo esemplificativo, si evidenzia che con la presente dichiarazione si può certificare la conformità all’originale di copia dei seguenti documenti)
a)	della pubblicazione/ poster/ abstract/ atto congressuale dal titolo _________edita da ___________pubblicata in data ___________, riprodotto per intero/estratto da pag. ______a pag. ______ e quindi composta di n°______ fogli, è conforme all’originale in possesso di _________;

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto D.lgs  n. 196/2003  e s.m.i., per gli adempimenti connessi alla presente procedura di selezione.

Luogo, data ________________     Firma per esteso del dichiarante ______________

N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).