Allegato n° 1
 FAC SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Al Commissario Straordinario
Azienda Sanitaria Locale  n° 2
Via Bazzoni Sircana 2 – 2A
07026 OLBIA 

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare alla pubblica selezione, per titoli e colloquio, per la formulazione di una graduatoria da utilizzare per l’ assunzione con contratti di lavoro a tempo determinato di Dirigenti Medici nella disciplina di Psichiatria.    					
A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità,
			
DICHIARA:

1.	di essere nato/a a _______________________ il ___________;
2.	di risiedere nel comune di __________________ Prov. di _________  
CAP _________   via _________________________;
3.	di essere cittadino/a italiano/a (ovvero ________________);
4.	di godere dei diritti civili e politici dello Stato di appartenenza o provenienza;
5.	di non aver riportato condanne penali e non avere procedimenti penali pendenti che impediscano la costituzione di rapporti di pubblico impiego ai sensi delle vigenti disposizioni ( in caso contrario il candidato deve indicare gli eventuali procedimenti penali pendenti di cui è a conoscenza);
6.	di essere in possesso della Laurea in Medicina e Chirurgia conseguita nell’anno accademico _____________ presso l’Università di _______________________;
7.	di essere iscritto all’Albo dell’Ordine dei Medici di __________ n° iscriz. ______________;
8.	di aver conseguito la Specializzazione in ______________ conseguita presso ____________ il ___________ della durata di anni ____________;

9.	di aver prestato servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni:  ______________________________ dal ____________ al ____________                  in qualità di___________________ nella disciplina di ____________________con contratto di lavoro (subordinato, libero professionale cococo.. etc…) _____________________ a tempo ( determinato - indeterminato- part-time - tempo pieno) _____________________ per numero ore settimanali_______;
10.	 di non essere stato destituito, dispensato o decaduto da precedente impiego presso la pubblica amministrazione o dispensato dall’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile;
11.	di non avere cause ostative al rapporto di pubblico impiego;
12.	di essere in possesso dell’idoneità fisica al posto da ricoprire senza alcuna limitazione specifica per la funzione richiesta dal posto in oggetto;
13.	di accettare incondizionatamente le condizioni previste dal presente bando di selezione;
14.	che l’indirizzo al quale deve essere fatta pervenire qualsiasi comunicazione relativa al presente avviso è il seguente:
Sig. ____________________ via ______________________ CAP. _________ Comune _________________________________ Prov _______________                                               Tel __________________;

15. di concedere, ai sensi del D.lgs n° 196 del 30/06/2003 e s.m.i., il consenso al trattamento dei dati personali per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Allega alla presente i seguenti titoli e documenti:
a)	curriculum formativo- professionale redatto in forma di autocertificazione  ai sensi e nelle forme di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000;
b)	un elenco dei documenti e titoli presentati;
c)	autocertificazione dei requisiti specifici di accesso nonché di tutti i titoli, che il candidato ritenga opportuni per la formazione della graduatoria di merito;

Luogo, data _______________   Firma per esteso del dichiarante _____________
(Allegare copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità ex art. 38 D.P.R. 445/2000)
Allegato n° 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del D.P.R. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a____________________________________________________________ 
nato/a a __________________ il _____________________ e residente a ___________________Via__________________n°___ sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, 
DICHIARA
(a titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva di certificazione in quanto presenti nelle ipotesi di cui all’art. 46 DPR 445/2000)
•	di avere conseguito il seguente titolo di studio ____________________,                           in data _______________, presso_______________.

Oppure
•	di avere partecipato al congresso (corso, seminario...ect) organizzato da __________________ dal titolo ________________________ in data ________,                       della durata di giorni/ore_______, in qualità di______________, con esame finale/senza esame finale.

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto D.lgs  n° 196/2003 e s.m.i., per gli adempimenti connessi alla presente selezione.
Luogo, data _____________        Firma per esteso del dichiarante ______________

Allegato n° 3
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL' ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 del D.P.R. n. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a ………………………………………… nato/a  il  …………..…….....  a   …………………………….   e  residente in…………………….. via ……………………………………………, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, e che, qualora dal controllo effettuato emerga la  non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, 
DICHIARA
(da utilizzare per certificare tutti gli stati, fatti e qualità personali non presenti nel citato art. 46 DPR 445/2000 - ad esempio attività di servizio - specificando con esattezza tutti gli elementi e dati necessari per la valutazione. 
A titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà ).
•	Ente (pubblico - privato accreditato SSN o non accreditato SSN) _____________________________________ dal ________________________               al______________________in qualità di________________________________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) ______________________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________                per n° ore settimanali _________; Tutto ciò che si renda necessario, nel caso concreto, per valutare correttamente il servizio stesso __________________________________. 

Ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 761/79. 

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto del  D.lgs  n. 196/2003  e s.m.i., per gli adempimenti connessi alla presente procedura di selezione.
Luogo, data _____________   Firma per esteso del dichiarante ___________________
N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000)

Allegato n° 4
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA’ DI CONFORMITA’  DELLA COPIA ALL’ORIGINALE
(art. 19 e art. 47 del D.P.R. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a …………………………………… nato/a  il  …………..……  a   ………………….   e residente in…………………….……. via ………………………, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000  e che, qualora dal controllo effettuato emerga la  non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, 
DICHIARA
che l’allegata copia:
(a titolo esemplificativo, si evidenzia che con la presente dichiarazione si può certificare la conformità all’originale di copia dei seguenti documenti)
•	della pubblicazione dal titolo ______________________________________               edita da ______________________ in data __________________,                      numero coautori_____, riprodotto per intero/estratto da pag. ______                               a pag. ______ e quindi composta di n°______ fogli, è conforme all’originale in possesso di _________;

•	de abstract/poster/atto congressuale dal titolo _________________________               edita da ______________________ in data __________________,                      numero coautori_____, riprodotto per intero/estratto da pag. ______                               a pag. ______ e quindi composta di n°______ fogli, è conforme all’originale in possesso di _________;

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto D.lgs  n. 196/2003  e s.m.i., per gli adempimenti connessi alla presente procedura di selezione.

Luogo, data ____________    Firma per esteso del dichiarante ___________________
N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).