Author: Pietro Meloni
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Company: Olidata S.p.A.

FAC-SIMILE DELLA DOMANDA

	AL DIRETTORE GENERALE
	dell'Azienda Sanitaria Locale N. 2  
	Via Bazzoni Sircana 2-2a 
 	07026 OLBIA

Il/la  sottoscritto/a .......................……………….., residente in………………………                               (provincia di .......) Via/Piazza …….................................................  n° .……...., C.A.P………............, Tel …………........................., 

chiede

di essere ammesso/a a partecipare all’avviso di mobilità regionale ed interregionale, compartimentale ed intercompartimentale, per titoli e colloquio, per la copertura a tempo pieno ed indeterminato di n.1 un posto di Dirigente Ingegnere da assegnare al Servizio Prevenzione e Protezione Aziendale (S.P.P.A.), presso codesta Azienda Sanitaria Locale, come da avviso pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana –  IVª Serie Speciale – Concorsi ed esami.

A tal fine il/la sottoscritto/a dichiara,ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28/11/2000 n. 445 concernenti le dichiarazioni sostitutive di certificazione e dell’atto di notorietà, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del citato  D.P.R. per  dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi sotto la propria responsabilità dichiara:

1. di essere nato/a a ………………............... (prov. di ........) il ……………….;
2. di essere residente nel comune di  ………………………. Prov……………..;
3. di essere in possesso della Cittadinanza Italiana (ovvero, precisare il requisito sostitutivo) (a) ………………………………;
4.  di essere o non essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ……...............................….... (ovvero precisare il motivo della non iscrizione);
5.  di essere in possesso del seguente titolo di studio Laurea in …………………………….. conseguito presso …………………………………… in data ……………………………;
6. di essere dipendente a tempo indeterminato presso ………………………                                    con sede in ……………… nel profilo di Dirigente ………………………………………………….,                  dal ……….……  al ………….….. con rapporto di lavoro a tempo pieno/parziale,                              per n° ……….  ore settimanali. Ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 761/79;
7. di prestare/non prestare servizio presso il Servizio di Prevenzione Protezione                          Aziendale (S.P.P.A.);
8. di essere/non essere in possesso dell’ abilitazione all’esercizio professionale;
9. di essere/non essere iscritto all’Albo Professionale degli Ingegneri, sezione _______, dal__________
10. di avere/non avere superato il periodo di prova;
11. di avere/non avere superato il  periodo di comporto;
12. di essere/non essere in possesso dell’idoneità fisica al posto da ricoprire senza alcuna limitazione specifica per la funzione richiesta dal posto in oggetto;
13. di avere/non avere procedimenti penali in corso;
14. di avere/non avere cause ostative al mantenimento del rapporto di pubblico impiego;
15. di accettare incondizionatamente le condizioni previste dal presente bando di mobilità;
16. che l’indirizzo al quale deve essere fatta pervenire qualsiasi comunicazione relativa al presente avviso è il seguente: ……………………………………………………………………………………….
17. di concedere, ai sensi del D.lgs n° 196 del 30/06/2003, il consenso al trattamento dei dati personali;
Ai fini dell’ammissione e della valutazione di merito, il sottoscritto allega un elenco dei titoli e dei documenti prodotti ed un curriculum formativo e professionale ambedue datati e firmati.

Luogo, data____________         Firma per esteso del dichiarante__________________________

(Allegare copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità ex art. 38 D.P.R. 445/2000)

Note:

a) i cittadini degli Stati Membri della CEE debbono dichiarare, altresì, di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di provenienza, ovvero i motivi del mancato godimento, nonché‚ di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; i cittadini dei paesi terzi devono dichiarare altresì il possesso del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo o la titolarità dello status di rifugiato ovvero dello status di protezione sussidiaria.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del D.P.R. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a.................................nato/a a ………….............. il ....................... e residente a ................................Via ...................................n........... sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, e che, qualora dal controllo effettuato emerga la  non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera 

DICHIARA

(a titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva di certificazione in quanto presenti nelle ipotesi di cui all’art. 46 DPR 445/2000)

•	di avere conseguito il seguente titolo di studio  			  in data _____________, presso ______________________;

oppure

•	di avere partecipato al congresso (corso, seminario...ect) organizzato da ______________________ dal titolo ______________________ in data ______________________, dalla durata di ___________, in qualità                                                               di ______________________(uditore/relatore) con esame finale/senza esame finale.

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto D.lgs  n° 196/2003 , per gli adempimenti connessi alla presente procedura di mobilità.

Luogo, data__________________                  Firma per esteso del dichiarante________________

 	                                                       			

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL' ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 del D.P.R. n. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a ………………………………………… nato/a  il  …………..…….....  a   …………………………….   e  residente in…………………….. via ……………………………………………, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, e che, qualora dal controllo effettuato emerga la  non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, 

DICHIARA

(da utilizzare per certificare tutti gli stati, fatti e qualità personali non presenti nel citato art. 46 DPR 445/2000 - ad esempio attività di servizio - specificando con esattezza tutti gli elementi e dati necessari per la valutazione). 

A titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà 

•	di avere svolto la seguente attività lavorativa:

Ente (pubblico - privato accreditato SSN o non accreditato SSN ) ___________________________________________      dal ______________________                        al ______________________ in qualità di ____________________________________,               categoria ______ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) ______________________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per n° ore settimanali _________; Ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 761/79. Eventuali interruzioni del rapporto di lavoro (aspettativa senza assegni, sospensione cautelare ...ect) ______________________; tutto ciò che si renda necessario, nel caso concreto, per valutare correttamente il servizio stesso ______________________. 

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto D.lgs  n. 196/2003, per gli adempimenti connessi alla presente procedura di mobilità.

Luogo, data___________               Firma per esteso del dichiarante_________________________

N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA’ DI CONFORMITA’  DELLA COPIA ALL’ORIGINALE
(art. 19 e art. 47 del D.P.R. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a …………………………………… nato/a  il  …………..……  a   ………………….   e residente in…………………….……. via ………………………, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000  e che, qualora dal controllo effettuato emerga la  non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, 

DICHIARA

che l’allegata copia:

a titolo esemplificativo, si evidenzia che con la presente dichiarazione si può certificare la conformità all’originale di copia dei seguenti documenti

•	della pubblicazione dal titolo ______________________ edita da ______________________ in data ______________________, riprodotto per intero/estratto da pag. ______ a pag. ______ e quindi composta di n°______ fogli, è conforme all’originale in possesso di ________________________;

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto D.lgs  n. 196/2003, per gli adempimenti connessi alla presente procedura di mobilità.

Luogo, data__________________                  Firma per esteso del dichiarante________________

N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).