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Company: Olidata S.p.A.

Allegato n° 1
 FAC SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Al DIRETTORE GENERALE
Azienda Sanitaria Locale  n° 2
Via Bazzoni Sircana 2 – 2A
07026 OLBIA 

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare alla pubblica selezione, per soli titoli, per  il conferimento di due incarichi di collaborazione a progetto a Collaboratori Professionali Sanitari – Educatori professionali- Cat.D, da impiegare nell’ambito dei Progetti di Inclusione Sociale Finanziati nel PLUS 2012- Distretto di Olbia.

A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA:

1.	di essere nato/a a _______________________ il ___________;
2.	di risiedere nel comune di __________________ Prov. di _________ CAP _________                                                     via _________________________;
3.	di essere in possesso - della cittadinanza  italiana;
4.	di godere dei diritti civili e politici dello Stato di appartenenza o provenienza;
5.	di non aver riportato condanne penali e non avere procedimenti penali pendenti che impediscano la costituzione di rapporti di pubblico impiego ai sensi delle vigenti disposizioni ( in caso contrario il candidato deve indicare gli eventuali procedimenti penali pendenti di cui è a conoscenza);
6.	di essere in possesso di Laurea di primo livello Classe SNT/02 del D.M. n°509/1999 o Classe L/SNT2  del D.M. n° 270/2004 in Scienze delle Professioni Sanitarie della Riabilitazione, abilitante alla professione sanitaria di Educatore Professionale, conseguita ai sensi del D.M. 10.02.1984,
ovvero, diploma universitario di Educatore Professionale di cui al D.M.  Sanità n°520/1998,
	ovvero, diplomi o attestati conseguiti in base alla normativa precedente a quella attuativa dell’art.6, c. 3 del D.Lgs n°502/1992, come indicati nella tabella B di cui all’art. 1 del D.M. Sanità 27.07.2000 o altro titolo riconosciuto equipollente da norme di legge.
	ovvero Diploma di Laurea in Scienze dell’Educazione ad indirizzo Educatore Professionale Extrascolastico – se conseguito conformemente all’ordinamento in vigore anteriormente all’emanazione dei decreti di individuazione del profilo professionale a selezione;
7.	Di avere esperienza lavorativa nei Servizi di Salute Mentale (C.S.M) e/o Servizi per le Dipendenze( SER.D) presso:_______________dal ________ al________ in qualità di ______________con contratto di lavoro (subordinato, libero professionale ,  cococo.. etc…)____________ a tempo ( determinato- indeterminato- part- time- tempo pieno)______________ per numero ore settimanali_______;
8.	Di aver svolto attività lavorativa presso le seguenti pubbliche amministrazioni:  ______________dal________al__________in qualità di___________con contratto di lavoro (subordinato, libero professionale ,  cococo.. etc…)_____________________ a tempo ( determinato- indeterminato- part- time- tempo pieno)______________per numero ore settimanali_______;
9.	 di non essere stato destituito, dispensato o decaduto da precedente impiego presso la pubblica amministrazione o dispensato dall’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile;
10.	 di non avere cause ostative al rapporto di pubblico impiego;
11.	 di essere in possesso dell’idoneità fisica al posto da ricoprire senza alcuna limitazione specifica per la funzione richiesta dal posto in oggetto;
12.	  di accettare incondizionatamente le condizioni previste dal presente bando di selezione;
13.	 che l’indirizzo al quale deve essere fatta pervenire qualsiasi comunicazione relativa al presente avviso è il  seguente:
Sig. ____________________ via ______________________ CAP. _________ Comune ____________________ Prov _______________ Tel __________________;

14.	di concedere, ai sensi del D.lgs n° 196 del 30/06/2003 e s.m.i., il consenso al trattamento dei dati personali per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Allega alla presente i seguenti titoli e documenti:
a)	curriculum formativo- professionale redatto ai sensi del DPR 445/2000, datato, firmato e autocertificato, a pena di non valutazione;
b)	un elenco dei documenti e titoli presentati;
c)	autocertificazione dei requisiti specifici di accesso nonché di tutti i titoli che il candidato ritenga opportuni per la formazione della graduatoria di merito; 

Luogo, data ________________firma per esteso del dichiarante___________________

(Allegare copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità ex art. 38 D.P.R. 445/2000
Allegato n° 2

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del D.P.R. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a_______________________________nato/a a __________________il_____________________ e residente a ___________________Via__________________n°___ sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, 
DICHIARA
(a titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva di certificazione in quanto presenti nelle ipotesi di cui all’art. 46 DPR 445/2000)
1.	di avere conseguito il seguente titolo di studio ____________________, in data _______, presso________
oppure
         2.  di avere partecipato al congresso (corso, seminario...ect) organizzato da _________________________ dal titolo ____________________________ in data _____________, dalla durata di giorni ( ovvero ore)___________, in qualità di_______________________, con esame finale/senza esame finale.
Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto D.lgs  n° 196/2003 e s.m.i.. , per gli adempimenti connessi alla presente selezione.

Luogo, data _________________Firma per esteso del dichiarante _________________

(Allegare copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità ex art. 38 D.P.R. 445/2000

Allegato n° 3

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL' ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 del D.P.R. n. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a ………………………………………… nato/a  il  …………..…….....  a   …………………………….   e  residente in…………………….. via ……………………………………………, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, e che, qualora dal controllo effettuato emerga la  non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, 

DICHIARA

(da utilizzare per certificare tutti gli stati, fatti e qualità personali non presenti nel citato art. 46 DPR 445/2000 - ad esempio attività di servizio - specificando con esattezza tutti gli elementi e dati necessari per la valutazione. 
A titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà ).

•	di avere svolto la seguente attività lavorativa nei Servizi di Salute Mentale (C.S.M) e/o Servizi per le Dipendenze( SER.D) presso:_______________ dal _______________al ____________ in qualità di _________________________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) ______________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per n° ore settimanali _________;  eventuali interruzioni del rapporto di lavoro (aspettativa senza assegni, sospensione cautelare ...ect) _______; tutto ciò che si renda necessario, nel caso concreto, per valutare correttamente il servizio stesso ________________.

•	di avere svolto la seguente attività lavorativa presso______________________( Struttura  pubblica o privata, accreditato o non accreditato,  convenzionato con il S.S.N o non convenzionato con il S.S.N ) dal _______________al ____________ in qualità di ____________________________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) ______________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per n° ore settimanali _________;  eventuali interruzioni del rapporto di lavoro (aspettativa senza assegni, sospensione cautelare ...ect) _______; tutto ciò che si renda necessario, nel caso concreto, per valutare correttamente il servizio stesso ________________. 
 
Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto del D.lgs  n. 196/2003 e s.m.i.., per gli adempimenti connessi alla presente procedura di selezione.

Luogo, data ______________Firma per esteso del dichiarante ____________________

N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).

Allegato n° 4

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA’ DI CONFORMITA’  DELLA COPIA ALL’ORIGINALE
(art. 19 e art. 47 del D.P.R. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a …………………………………… nato/a  il  …………..……  a   ………………….   e residente in…………………….……. via ………………………, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000  e che, qualora dal controllo effettuato emerga la  non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, 
DICHIARA
che l’allegata copia:
(a titolo esemplificativo, si evidenzia che con la presente dichiarazione si può certificare la conformità all’originale di copia dei seguenti documenti)
a)	della pubblicazione dal titolo ______________________edita da _______________________                       in data ___________________, riprodotto per intero  da pag. ______a pag. ______ e quindi composta di n°______ fogli, è conforme all’originale in possesso di _________;

b)	del titolo di studio ___________________________ rilasciato da__________________________________ in data _____________ è conforme all’originale in possesso di ____________________________ .
Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto D.lgs  n. 196/2003  e s.m.i., per gli adempimenti connessi alla presente procedura di selezione.

Luogo, data _________________Firma per esteso del dichiarante _________________
                                                                     
N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).