Title: SERVIZIO SANITARIO - REGIONE SARDEGNA
Author: Esposito Enzo
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Company: Olidata S.p.A.

Allegato n° 1 
FAC SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Al Direttore Generale
Azienda U.S.L. n°2
Via Bazzoni Sircana n.2 – 2A
07026 Olbia (OT)

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare al pubblico concorso per titoli ed esami per l’assunzione a tempo indeterminato di n°1 posto di DIRIGENTE MEDICO nella disciplina di MEDICINA LEGALE, bandito da codesta Azienda e pubblicato sulla 4^ serie speciale della G.U. 
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità:

1.	di essere nato/a a ______________________ il ___________ 
2.	di risiedere a ____________ Prov. di __________ C.A.P. ________ in via ___________;
3.	di essere cittadino/a italiano/a (ovvero ________________); 
4.	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di _________ (in caso contrario il candidato deve dichiarare di non essere iscritto nelle liste elettorali e deve specificarne i motivi);
5.	di non aver riportato condanne penali (in caso contrario il candidato deve dichiarare le condanne penali riportate);
6.	di non essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti (in caso contrario il candidato deve dichiarare i procedimenti penali in corso ed indicare il reato per il quale si procede); 
7. 	di non essere dichiarato decaduto da un pubblico impiego (in caso contrario il candidato deve indicarne i motivi);
8.	di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari: __________________________;
9.	di essere in possesso del Diploma di Laurea in _________conseguito presso _________ di _____________il ________________;
10. di essere abilitato/a all’esercizio della Professione di _________________;
11.di essere iscritto all’Ordine degli/dei _______________ della Provincia di ____________;
12. di essere in possesso del titolo di Specializzazione in ______________________ conseguito presso ____________________ con sede in _____________ in data  ___________ 
A tale proposito si precisa che: a) l’immatricolazione è avvenuta in data _____________; b) la durata legale è di anni ______________ c) indicare se il titolo è stato conseguito ai sensi del D. Lgs. n° 257/1991 ovvero ai sensi del D.Lgs. n° 368/1999 _____________________ d) oppure indicare se conseguito in base ad altra normativa _______________________ e) indicare se la frequenza al corso è stata a tempo pieno/parziale _____________.
13.	 di non aver mai prestato servizio presso pubbliche amministrazioni ovvero di avere prestato servizio (indicando i motivi della risoluzione) ovvero di prestare servizio presso P.A., come sotto riportato:
Nome dell’Ente _______________ con sede in _________________ 
dal __________ al __________ ; 
in qualità di Dirigente medico nella disciplina di  __________________ 
con contratto (subordinato, libero professionale, COCOCO ect) _______________ a tempo (indicare se a tempo determinato o indeterminato) _____________ per numero ore settimanali ______________ . Causa di (eventuale) cessazione del rapporto di lavoro _____________; 
Ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 761/79 _________________________ 
Indicare tutto ciò che è necessario per una corretta valutazione del servizio (ad esempio periodi di sospensione o di interruzione dal servizio ) _______________________;
14.	di essere fisicamente idoneo all’impiego;
15.	di non avere ovvero di avere diritto a preferenza alla nomina ; 
16. di indicare la seguente  lingua straniera che costituirà oggetto della prova orale _______________________ (a scelta tra inglese e francese);
17. di dare il proprio assenso al trattamento dei dati personali (D. Lgs 196/2003);
18. di accettare incondizionatamente le norme previste dal bando di concorso
19. che i documenti eventualmente allegati sono conformi agli originali ai sensi degli artt. 19 e 47 del D.P.R. 445/2000.
20. che ogni eventuale comunicazione relativa al concorso deve essere fatta al seguente indirizzo: 
Dr. _______________ via ________ CAP. _________ Comune _____________ Prov _______________ Tel __________________ 

Allega alla presente i seguenti titoli e documenti:
a)	Curriculum formativo-professionale datato e firmato;
b)	Un elenco dei documenti e titoli presentati;
c)	Autocertificazioni redatte ai sensi del DPR 445/2000e s.m.i. che il candidato ritenga opportune per la formulazione della graduatoria di merito;
d)	Copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità (ai fini della validità dell’istanza di partecipazione e delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio);

DATA e LUOGO________________________	(FIRMA)___________________
Allegato n° 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
Ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n° 445/2000
Il/La sottoscritto/a_________ nato/a a _________ Prov. (________) il _____________ residente in _______ Prov. (______) Via ____________n°____, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000
D I C H I A R A
(a titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva di certificazione in quanto presenti nelle ipotesi di cui all’art. 46 DPR 445/2000)
•	di avere conseguito il seguente titolo di studio _______, in data _______, presso________
oppure
•	di avere partecipato al congresso (corso, seminario...ect) organizzato da _________ dal titolo ___________ in data ________, dalla durata di ___________, in qualità di _________, con esame finale/senza esame finale.
Presa visione dell’informativa contenuta nel bando, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente certificazione .
DATA e LUOGO________________________	(FIRMA)__________________

(Allegato n° 3)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000

Il/La sottoscritto/a _________________ nato/a a _____________ il ___________ e residente in _____________________Via________________________n°___, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzione penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000,
D I C H I A R A
(da utilizzare per certificare tutti gli stati, fatti e qualità personali non presenti nel citato art. 46 DPR 445/2000 - ad esempio attività di servizio - specificando con esattezza tutti gli elementi e dati necessari per la valutazione): 
di avere svolto la seguente attività lavorativa:
Ente (pubblico o privato accreditato o non accreditato) __________ dal _________al ________ in qualità di Dirigente ________ specialista in _____________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) _________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per n ore settimanali _________; eventuali interruzioni del rapporto di lavoro (aspettativa senza assegni, sospensione cautelare ...ect) _______; tutto ciò che si renda necessario, nel caso concreto, per valutare correttamente il servizio stesso ___________. 
Presa visione dell’informativa contenuta nell'avviso, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
DATA e LUOGO________________________	(FIRMA)___________________
(Allegato n° 4) 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ DI CONFORMITA’ DELLA COPIA ALL’ORIGINALE 
Ai sensi degli artt. 19 e 47 D.P.R. 445/2000

Il/La sottoscritto/a ______________nato/a a ______________ Prov _____ il ________ e residente in ____________Prov.____________Via__________n°___, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzione penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. N° 445/2000, ,
DICHIARA
di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia:
(a titolo esemplificativo, si evidenzia che con la presente dichiarazione si può certificare la conformità all’originale di copia dei seguenti documenti)
•	della pubblicazione dal titolo _________edita da ___________ in data ______, riprodotto per intero/estratto da pag. ______a pag. ______ e quindi composta di n°______ fogli, è conforme all’originale in possesso di _________;
Presa visione dell’informativa contenuta nell'avviso, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
DATA e LUOGO________________________	(FIRMA)____________________
N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).