Title: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Author: Arcamone
Last saved by: Azidna Sanitaria Locale Olbia

Bollo €. 16.00

REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA           
AZIENDA SANITARIA LOCALE N.2 OLBIA

OGGETTO : Domanda di inserimento in Graduatoria Aziendale per il conferimento di  incarico provvisorio per completamento orario nel Servizio di Continuità Assistenziale.Graduatoria Regionale 2016. 

Il/la sottoscritto/a Dott.______________________________________Cod Reg.______________ nato/a a __________________________________ il ____________________________ residente a ______________________ via/piazza __________________________________tel.____________
Cod. Fiscale __________________________________e-mail______________________________ iscritto nella G.R. valida per l’anno 2016 al n°______________

Chiede di essere  inserito nella Graduatoria Aziendale per eventuale conferimento incarico provvisorio per completamento orario  (Accordo sottoscritto in data 24.04.2013), nel servizio di Continuità Assistenziale di questa Azienda.

A tal fine dichiara:

-	di essere laureato in Medicina e Chirurgia in data __________________________con voto finale  _________________;
-	di essere iscritto all’Albo Professionale dei Medici Chirurghi di ______________________
     	 in data_______________ con n. ______________; 
-	di essere Titolare di Continuità Assistenziale per 24 ore settimanali nel punto di 
      _________________________  dal ______________________________  
    
Il/la sottoscritto/a chiede che ogni comunicazione venga fatta al seguente indirizzo (solo se diverso dalla residenza):

Via __________________________ n.____	 CAP_____________città________________________

Il/la sottoscritto è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art.76 D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. (art. 75 D.P.R. 445/200								
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Allega alla presente Fotocopia di idoneo documento di riconoscimento in corso di validità. (Art.38 comma 3 del DPR 445/00)

Data													
										Firma