ASL N°2 OLBIA
AL RESPONSABILE 
SERVIZIO IGIENE DEGLI ALLEVAMENTI 
E DELLE PRODUZIONI ZOOTECNICHE
V.le A. Moro n°2207026 - Olbia (OT)
Fax: 0789/552101
Email: s-veterinario-c@aslolbia.it 

Oggetto: richiesta certificato di smaltimento mangimi per alimentazione  animale.
                                                                                    Reg. CE 1069/2009, Reg. UE 142/2011.
 
Il/la sottoscritt_  _________________________________________________________
nat_ a ___________________________ il __/__/____, residente a _________________
in via /viale/piazza/loc. ________________________ n°____, tel/cell. ______________
Nella sua qualità di titolare/rapp. legale della Ditta _____________________________
con sede in _____________________ via /viale/piazza/loc._______________________

CHIEDE

A Codesto Servizio il rilascio del certificato all’oggetto per i seguenti mangimi per alimentazione  animale ( indicare la tipologia e le motivazioni): ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Detenuti presso _________________________________________________________
sito in  in _________________________ via /viale/piazza/loc._____________________

si allega alla presente :
Allegato a - elenco dei prodotti e quantitativi

Luogo _______________, il __/__/____

Firma
______________________

Allegato a  -  richiesta certificato di smaltimento mangimi per alimentazione  animale.
                                                                                    Reg. CE 1069/2009, Reg. UE 142/2011

Ditta/Soc:________________________________
Sede____________________________________

ELENCO DEI PRODOTTI ALIMENTARI DA DISTRUGGERE 
E DICHIARAZIONE DEL LORO VALORE MONETARIO

Descrizione prodotto	Quantità (kg)	

		

		

		

		

		
Totale quantità		
Totale valore dichiarato in Euro		

Luogo___________________
Data ____________________

								Firma del richiedente
					
							_____________________________