Title: FAC-SIMILE
Author: leda
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Carta intestata della Ditta

SPETT.LE DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
SPRESAL
Viale Aldo Moro c/o Ospedale San Giovanni di Dio
OLBIA

Oggetto: richiesta di verifica periodica attrezzature e/o insiemi in pressione ai sensi dell’art. 71, comma 11 del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. e al relativo allegato VII 

Il sottoscritto ………………………….……………………………….………….……………………….………….
Nato a ………………………………..……….…………. prov .…………………………… il …………….……..
Residente in ……………….……………….….…….………..…… cap ………….…………. prov …….……….
Via ………………………………………………….……………………………..…………….…… n°..……..…....
in qualità di                          datore di  lavoro                                    soggetto delegato

della Ditta …………………………………..………………………………………………………………………… cod. ATECO 2007 ……………….…..……….. partita IVA / C.F. ……….............…………..……………… con sede legale nel Comune di …………………….……………………………..………  cap  ………….… Via ………………………………………………………..…………………………………………….….n°…..…… telefono/cell   .……………………………………………………………..  fax      …….…..……………………..
e-mail………………………………..   e-mail con casella di posta certificata (PEC)………………..………….

CHIEDE

la verifica periodica delle seguenti attrezzature a pressione

che sono installate nello stabilimento sito a ^1 ………..……………………………….……… (…) cap ……….. in via …………………………………………………………………………………………….……… n°……….... telefono/cell. ….……………………………………………………………………………….…..….…….…..……
Dati del proprietario dell’apparecchio: ^1
Ditta …………………………………..…………………………………………………………….………………… partita IVA / C.F. …….....…………………………..… operante nel settore …………………………………... avente sede legale nel Comune di ………..………………………………………………… (…) cap ……… via …………………………….………………………………………………………….…….……….…… n°……
telefono ….…….…….…………..…… fax .…..…….…..….……… e-mail ……………………………………..

Tipo di attrezzatura ^2
(RV, RG, GV, IR)

Pressione
(bar)

Volume
(l)

N°Matricola
ISPESL/INAIL

N° di fabbrica

Costruttore

Tipo di verifica in scadenza ^3

Anno di costruzione

Il sottoscritto , ai sensi dell’art. 2  comma 2 del decreto 11 aprile 2011 indica come  soggetto abilitato la Ditta: …………………………………...........................................................................................................................................................................................
iscritta nell’elenco dei soggetti abilitati  di cui all’art. 2 comma 4 del decreto 11 aprile 2011 (elenco ASL).
Decorso il termine temporale di cui sopra  ai sensi dell’art.  2 comma 8 del citato decreto, il sottoscritto  individuerà  uno dei  soggetti di cui all’elenco dei soggetti abilitati nella Regione previsto nell’allegato III dello stesso decreto .
Nel caso in cui  in questo  elenco non siano presenti soggetti abilitati alle verifiche dell’attrezzatura per cui è stata richiesta la verifica periodica, il soggetto abilitato verrà  individuato nell’elenco nazionale .

Data ………………………..										 Timbro della Ditta e Firma del datore di lavoro

															…………………………………………
Istruzioni per la compilazione:

(1)	 da compilare solo se diverso dai dati inseriti precedentemente

(2)	Inserire il tipo di attrezzatura scegliendo dal seguente elenco:

RV= Recipiente Vapore    RG= Recipiente Gas    GV= Generatore Vapore    IR= Impianto Riscaldamento
Si precisa che in caso di insieme dovrà essere aggiunta la sigla IS

(3)	Inserire il tipo di verifica in scadenza scegliendo tra le seguenti:
a)	prova di funzionamento
b)	verifica di integrità
c)	visita interna (solo per generatori di vapore)